落日余晖在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇一
受委托人姓名：_________________电话：_________________工作单位：_________________地址：_________________
现委托律师在我与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：_________________代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、上诉、代收法律文书。
委托人：_________________
年 月 日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇二
委托人：_________________
身份证号：_________________
住址：_________________
委托代理人：_________________
地址：_________________
兹委托，在本人与。之间纠纷中，作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。
作为本人的全权委托和特别授权委托代理人，授权范围包括但不限于：_________________
提起诉讼;出席庭审;申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全;起草、签署并提交法律文书;承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求;进行调解、庭外或庭前和解;提起上诉;申请执行;接受法律文书的送达;指定银行账户接收执行或和解款项和/或法院退款等。
委托人：_________________
日期：_________________
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇三
公司对个人委托书模板(一)
我_______(姓名)系_______(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的_______(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位_______(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。
代理人无转委托权。特此委托。
代理人:_______性别:_______年龄:_______单位:_______
部门:_________职务:_______代理人身份证号码:______
单位名称(盖章):___________
法定代表人(签字):________
代理人(签字):_____________
日期:_______年___月____日
公司对个人委托书模板(二)
致：_______有限公司
我单位因业务需要，现委托下述完全民事行为能力自然人：_______(姓名)身份证号：_______，开户银行：_______，账号：_______
由_______年_______月_______日起作为我单位合法委托代理人，该委托代理人的被授权范围为：
代表我单位与你单位进行收取货款活动有关的事务。在授权的范围内，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。
本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任，本单位对本委托授权书提出终止的书面文件前，本委托授权书始终有效。
代理人无权转换代理权。
特此委托。
委托单位：______________(公章)
代理人：________________(签章)
法人或授权代表：_____________
日期：_______年_____月_____日
公司对个人委托书模板(三)
委托方：_______受托方：_______身份证号码：_______委托方因业务需要，特委托_______在其与_______(付款单位)的业务往来中，作为_______(款项)的收款代理人。代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(￥?______________)。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款单位无关。
特此委托!
户?名：_______账?号：______________开户行：______________
委托方签章?受托方签章
日期：______________日期：______________
公司对个人委托书模板(四)
致_______：
委托人(盖公章):_______
_______年____月____日
公司对个人委托书模板(五)
委托单位：______________
法定代表人：____________
法人授权责任人：________
姓名：_______联系电话：______________
身份证号码：_________________________
工作单位：___________________________
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
委托单位：______________(盖章)
法定代表人：____________(签名或盖章)
法人授权责任人：________(签名或盖章)
_______年_______月_______日
委托书?|?委托书范本
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇四
委托人：_________________ 性别: ______身份证号:__________________
被委托人:___________________ 性别: _________身份证编号:_________________
因本人购买_____________房地产有限公司所开发的项目_______幢_______号房向_________银行股份有限公司(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：
1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;
2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;
3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。
4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：
(1)审核本人的个人贷款申请;
(2)审核本人的个人担保申请;
(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;
(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书; 同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。
委托人：_______________、___________年________月_____日
代理人：________________、____________年_________月______日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇五
委托人： 身份证号：
被委托人： 身份证号：
委托事项：代为领取硕士毕业证书和学位证书
委托权限：
1.代为提交有关材料
2.代为签收领取证书及送达证书给委托人
委托时限：自 年xx月x日至xx年xx月xx日
备注： 本委托书一式三份。签字生效。
委托人签名：
委托人电话：
被委托人签名：
被委托人电话：
委托日期： 20xx 年 06 月 15 日
附件：1. 委托人身份证复印件
2. 被委托人身份证复印件
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇六
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国政府采购法》和《中华人民共和国招标投标法》的规定，以及市政府集中采购中心职责，甲乙双方就货物、工程和服务政府采购委托代理事项达成本协议。
一、甲方将本单位政府采购项目的货物、工程、服务采购委托乙方代理。
二、甲方职责及工作内容
1、依法进行政府采购活动。
2、委派1名分管领导及1名熟悉本采购项目情况的技术人员参与整个采购过程。
3、向乙方提供采购项目的立项、概算批文，经审批的采购计划、资金来源及落实情况，项目技术、服务、商务要求及其他需要提供的资料。
4、审定采购工作计划和采购文件等文件，配合乙方答复投标人的质疑。
5、在政府采购专家库或建设工程评标专家库中抽取评委，并按规定参加评标。
7、邀请监察、财政等政府采购监督管理部门现场监督开标、评标。
8、根据评标报告确定中标、成交供应商，或委托评标委员会确定中标、成交供应商，协助乙方向落标人发致谢函。
9、与中标、成交供应商签订政府采购合同，也可以委托乙方签订。在规定时间内将采购合同副本报政府采购监督管理部门和政府其他相关部门备案。
10、履行合同，办理政府采购国库集中支付申请手续。
三、乙方职责及工作内容
1、依法进行政府采购活动。
2、编制采购工作计划，根据甲方采购需求，按照政府采购监督管理部门的采购文件范本编制采购文件，提交甲方审定后执行。
3、委托有工程造价咨询资格的机构编写工程上限控制价格，并送市工程预决算审核所审核。
4、在规定时间内将采购文件和评标报告等报政府采购监督管理部门和政府其他相关部门备案。
5、发布采购信息和公告。
6、组织投标报名，发售采购文件。
7、组织投标人踏勘现畅?
8、采购文件澄清、答疑及修改工作。
9、投标保证金、履约保证金和质量保证金的收缴、退还、代管工作。
10、在规定的时间和地点，受理符合采购文件要求的投标文件。
11、组织开标、评标会，复核评标报告。
12、发出中标、成交通知书，向落标人发致谢函，并在指定媒体发布中标、成交信息。
13、组织、协助甲方与中标、成交供应商签订政府采购合同。
14、答复供应商质疑，并协助监管部门处理投诉事项。
四、乙方免费代理甲方的委托，在采购过程中发生的与项目有关的费用由乙方承担。
五、采购文件由乙方按批准的收费标准向投标人收取，甲方不得参与标书收入分成。
六、未尽事宜，双方另行协商解决，所签订的补充协议为本协议的组成部分。
七、本协议一式肆份，双方各执壹份，其余贰份由甲方分送南宁市财政局和南宁市建设工程招标投标监督管理办公室备案。本协议经双方法定代表人签字后生效，有效期至双方协商解除本协议之日止。
甲方： 乙方：
法定代表人(或委托代理人)
法定代表人(或委托代理人)
签 字： 签字：
年月日 年月日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇七
法定代表人：×××
兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人。
其权限如下：
×××(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)
法定代表人：×××
×年×月×日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇八
甲方：上海×房地产集团有限公司
乙方：上海×管理顾问有限公司
受甲方委托，乙方为甲方的×花园房地产项目进行市场调查。双方经充分协商，根据有关法律法规，本着公平、诚信和互利互惠的原则，就相关事宜达成以下协议：
一、委托调查项目
1、项目名称：×花园房地产项目市场调查。
2、甲方委托乙方调查的内容等详见附件一：《×花园房地产项目调查纲要》。
二、项目工作组
针对甲方所委托项目，乙方专门成立由上海×大学产业经济与区域经济学教授×、市场营销学教授×、旅游与酒店管理学博士×等相关专家组成的项目工作组(项目工作组成员的简历和名单等详见附件二)，负责项目调查工作方案的制订、市场调查的组织协调、市场调查结果的分析、市场调查报告的编制以及提供相关建议。
三、调查期限
1、乙方在本协议签订之日起×日内完成调查，并向甲方提供市场调查报告的文字资料和电子版资料各三套，乙方保证调查报告中的数据均真实、准确、可靠。甲方有权要求乙方提供调查的全部原始资料，以核对上述数据是否真实。
2、乙方应当按照《×花园房地产项目调查纲要》所列的时间计划完成阶段性调查和报告工作。
四、甲方的协助义务
1、甲方向乙方提供相关资料。乙方应提前五日向甲方提交所需相关资料明细，经甲方确认同意后向乙方提供，如甲方拒绝提供，乙方不能以此为由拒绝或延期向甲方提供市场调查服务。
2、乙方独立调查有困难的，经甲方同意，可请甲方提供协助。
五、保密义务
1、乙方承诺对甲方的商业秘密负有保密义务。
2、保密内容包括但不限于：乙方需要对甲方提供给乙方的所有书面资料(但提供给乙方以前已经公开的除外)和乙方通过调查取得的全部资料及调查报告等(以下统称商业秘密)进行保密。
3、保密措施：乙方在甲方未公开披露的情况下，不得向第三方泄露甲方的商业秘密;不得许可第三方使用甲方的商业秘密;不得以任何形式私自利用上述商业秘密;对于一项完整的商业秘密，如果甲方仅公开披露部分内容，对未披露的部分乙方仍要承担保密义务。
4、涉密人员范围：包括但不限于乙方项目工作组成员及乙方其他全体员工。
5、保密期限：乙方承担保密义务的期限自甲、乙双方签订本合同时起至甲方向社会公众披露该信息时止，在此期间无论甲、乙双方合同关系是否存在，乙方都应无条件的保守甲方的商业秘密。
6、泄密责任：乙方承担因泄漏甲方商业秘密而给甲方造成的全部损失。经济损失难以计算的，赔偿额应当相当于本合同总价款的十倍。
六、成果提交与验收
1、本次调查项目在本合同签订后×个工作日内完成并将调查成果按合同约定交付甲方。
2、调查成果包括：社会经济环境背景资料调研报告、项目自身条件和特点实地调研报告、项目区位和附近交通状况调研报告、项目周边人口状况调查报告、项目周边地区商业环境调研报告、项目周边居民消费心理及需求调研报告、与本项目相关的经营者和业户调查报告、类似房地产项目调查报告和项目综合分析报告等。
3、乙方提交调查报告后，甲方应按照《×花园房地产项目调查纲要》约定的项目和目的及本合同约定进行验收。
4、乙方所提交的调查报告经甲方验收后，其所有权利归甲方所有。
七、咨询费
1、甲、乙双方一致同意甲方支付给乙方项目咨询费人民币×万元，分两次支付。第一次在协议签订时支付×万元，第二次在调查报告完成并交付甲方，且经甲方验收合格之日起三日内支付剩余款项×万元。
2、本合同咨询费包括咨询报酬和调查研究、分析论证、试验测定、人工费、利润、税金等因履行本合同所需的一切费用，除本合同另有约定外，甲方无须向乙方另行支付其他任何费用。
3、甲方向乙方支付咨询费时，乙方应向甲方提供等额合法有效的发票，否则，甲方有权拒绝付款，且并不因此向乙方承担任何责任。
1、除本合同另有约定外，非经本合同双方协商一致，任何一方不得无故违反合同。如有违约，违约的一方应承担另一方的全部损失。
2、乙方逾期向甲方提供合格的调查报告的，每逾期一日，乙方应当按照本合同咨询费3、乙方违反本合同第五条约定，应当向甲方支付违约金人民币×万元。对因此给甲方造成的经济损失，乙方应承担赔偿责任。 九、合同的解除
1、乙方逾期提供合格的调查报告超过十日，甲方有权单方解除本合同。2、乙方不得以与其他单位合作等任何方式将本合同约定的服务内容分包或转包给第三方，否则，甲方有权解除合同。3、乙方违反本合同任何一项其他约定义务，经甲方催告后仍未完全履行的，甲方有权解除本合同。4、因乙方原因导致本合同解除的，乙方应返还甲方已经支付的全部咨询费，并按照本合同咨询费总额的20%向甲方支付违约金，对因此给甲方造成的损失，乙方应承担赔偿责任。
5、本合同履行期间，除因乙方原因合同解除的外，甲方有权随时通知乙方解除本合同，合同解除时，对于甲方已付的款项乙方不予退还，甲方也不再承担任何补偿、赔偿等违约责任。
十、其他
1、双方确定，甲方按照乙方符合本合同约定标准和方式完成的调查工作成果做出决策并予以实施所造成的损失，乙方承担全部责任。
2、双方确定：甲方利用乙方提交的调查工作成果所完成的新的成果，归甲方所有。乙方利用甲方提供的资料和工作条件所完成的新的成果，归甲方所有。
十一、争议的解决
本协议履行过程中如发生争议，双方应本着互相谅解和顾全大局的原则进行友好协商解决。协商不成，任何一方可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。
十二、附则
1、本协议经过双方代表人签字并加盖公章后生效。
2、本协议未尽事宜，由双方签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3、本协议正本一式肆份，双方各执贰份。
4、本协议附件如下：
附件一：×花园房地产项目调查纲要;
附件二：项目工作组成员的简历和名单。
甲方：上海×房地产集团有限公司乙方：上海×管理顾问有限公司
代表人签字：代表人签字：
协议签订地：上海市浦东新区
协议签署日期：×年×月×日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇九
个人委托书的格式个人委托书
委托人：_________________白__________性别：_________________,出生日期：_________________身份证编号：_________________暂住证号：_________________住址：_________________
被委托人：_________________汪__________性别：_________________出生日期：_________________身份证编号：_________________暂住证号：_________________住址：_________________
委托原因及事项：本人工作繁忙,不能亲自办理机动车违章的相关手续,特委托________________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.委托期限：_________________自签字之日起至上述事项办完为止委托人有转委托权
委托人：_________________
__年___月___日
以上内容就是个人委托书的写法，希望您能满意。
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十
委 托 人: 性 别:
出生日期: 身份证号:
住 址:
被委托人: 性 别: 出生日期: 身份证号: 住址:
委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理 相关手续,特委托______ ______作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人有转委托权.
委托人：
年 月 日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十一
委托人: 刘 性别: 男出生日期: 身份证号码:家庭住址:
被委托人: 唐 性别: 男出生日期: 身份证号码: 家庭住址:
授权委托原因及事项: 本人因在外地工作,不能亲自办理房产过户的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止
委托人无转委托权
委托人: 刘年 月 日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十二
公司授权委托书
委托公司：名称 武汉教建建筑设计咨询有限公司 地址 营业执照受 托 人：姓名 杨新强 性别 男 年龄 25 身份证编号
兹委托受托人 代理与贵单位就有关业务进行磋商、谈判、并与贵单位签署相关合同及其附件和其它相关文件，跟进和处理该等合同/文件履行过程中的相关事宜
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，公司均于承认，由此法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托公司：武汉教建建筑设计咨询有限公司(印章)
年 月 日
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十三
医院个人委托书范本(一)
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院个人委托书范本(二)
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____
委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________
有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
医院个人委托书范本(三)
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
医院个人委托书范本(四)
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院个人委托书范本(五)
委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____
有效证件号码：_________住址：_________________
受托人：______性别：______年龄：______
联系电话：________________
有效证件号码：____________住址：______________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，
全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(手印)______年______月______日
受托人签名：______(手印)______年______月______日
委托书?|?委托书范本
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十四
委托人：_________性别：_________身份证号：_________
被委托人：_________性别：_________身份证编号：_________
本人工作繁忙，不能亲自办理_________的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人(签名或盖章)：__________被委托人(签名)：__________
委托人身份证号码：__________受托人身份证号：__________
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十五
委托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________ 受托人：姓名__________性别____年龄____身份证编号________________ 兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项： 一、
二、
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
代理人有(或无)转委托权。
委 托 人： (签名或盖章)
年 月 日
注：1、委托人、受托人均需提供身份证。
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十六
购房个人委托书（一）
委托人（购房人）：_____________
证件号码：____________________________________
地址：_________________________________________
电话：_______________________
受托人：_____________________
地址：_______________________
电话：_________________________________________传真：_________________________________________
委托人（签字）：___________________
_________年_________月_________日
购房个人委托书（二）
委托人：_________性别：_________
出生日期：______________________
身份证件号码：__________________
受托人：_________性别：_________
出生日期：______________________
身份证件号码：__________________
委托人：________________________
_________年_________月_________日
购房个人委托书（三）
委托人：_________，男/女，_________年_________月_________日出生，住址：__________________，公民身份号码/护照编号：__________________。
受托人：_________，男/女，_________年_________月_________日出生，住址：__________________，公民身份号码：___________________________。
委托期限：_________月/年，自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止。
受托人有/无转委托权。
委托人：________________________
_________年_________月_________日
租房合同?|?房屋出租合同?|?房屋转租合同
购房合同?|?售房合同?|?商品房买卖合同?|?二手房交易合同?|?装修合同?|?建房合同
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十七
受委托人姓名： 性别： 年龄：
工作单位：
住址：
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人
受委托人
年 月 日
填写说明
1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定，否则视为一般委托。
2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。
法院个人委托书要求 法院个人委托书的简单写法篇十八
委托人：______________________
性别______年龄_______________
身份证编号___________________
受托人：______________________
性别______年龄_______________
身份证编号___________________
兹委托受托人________________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：
(写明办理的事项)
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
代理人有(或无)转委托权。
委托人：______________(签名或盖章)
________年________月______日
