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学生安全责任协议书格式篇一
乙方：（）年级 班监护人：
为了确保学生人身安全，建议所有学生在校住读。但由于个别原因不能在校住读的学生，确保学生在校外的人身安全，经甲、乙双方协商，协议如下：
由下列情形之一造成的学生伤害事故，乙方或第三人承担责任。
１、学生自行上学、放学或返校、离校途中发生的事故。
２、学生违反学校安全管理制度，造成不安全事故发生的。
３、学生自行外出、自行组织活动或者违反学校规章制度擅自离校期间发生的：
４、在放学或放假期间，学生自行到校活动或者自行滞留学校期间发生的：
5、学生在外自我伤害造成伤残、死亡的：
6、学生在外自身或者学生之间原因造成的：
7、学生违反学校纪律与规章制度，经学校教育拒不改正，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及自身或他人安全的行为的：
8、除学校和学生以外第三人造成的：
9、不可抗力造成的
10、形依法应当由监护人或第三人承担责任的其他情。
三、协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
四、协议有效期为年月日-年月日
甲方（公章） 甲方代表（签字）：
乙方代表（签字）：
学生安全责任协议书格式篇二
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校--家庭教育--社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际特签订住校生安全协议书如下：
1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校住宿期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学校为住宿生提供学校食堂用餐条件，并负责监督食堂学生用餐的卫生、质量，为防止学生在校外用餐而发生食物中毒或引起食源性疾患，学校规定所有住校生一律不准出校就餐，如家长子女违反或因某种原因到校外就餐而因此发生食物中毒或引起食物疾患事件的，一切后果均有家长承担，学校概不负责。
3、住校生住校时间为上周星期天下午5：00到校至本周星期六早7:00后自行回家(放假调整除外)，住校生学生到校后至本周星期六放学期间，一律不得私自出校门，因生病或者有特殊事情需要出校门的，必须写请假条经班主任签字或值班主任签字后，交门卫室登记，方可出校。如学生私自翻越围墙或私自混出校门，发生安全责任事故，学校不承担责任。星期六早离校回家，不得在学校留宿，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。
4、①住校生在校内遵守校规校纪，服从学校的管理。按时作息，及时完成各项学习任务，上课不得迟到、早退和旷课，并积极参加学校、班级组织的各类集体活动。②住校学生在校外期间，必须遵守国家法律、法规，遵守社会公德，不得从事有损于学校形象的事情。家长、学校应加强住校学生的安全教育，学校禁止住校生外宿，因学生自己偷偷在校外住宿而发生的一切个人的人身、财产安全问题以及由此引发的一切责任完全由学生及监护人承担，学校不承担相关责任。
5、学校严禁住校学生玩火、玩电、玩水、玩手机、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任。
6、严禁住宿生私自翻越围墙出校到山塘水库河沟游泳，造成意外事故，学校不负责任。
7、家长应加强对住校学生的安全、纪律教育，住校学生在住校期间，要严格遵守学校的住校生管理制度，服从学校管理，如在住校期间，多次违反学校住校纪律，学校将对其进行相关教育和处理，对不服从教育的、教育无效果的，住校有严重安全隐患的学生，学校有权拒绝其住校。
8、学校不准学生进网吧上网,学校定期对学生进行相关教育,如学生违反规定到网吧上网,造成安全事故,学校一概不负责任。
9、学校严禁学生与社会不良人员交往,并定期对学生进行相关教育,如学生违反规定,造成安全事故,学校不负责任。重视对女生的安全教育,家长应加强自己的子女的思想教育、生理卫生等教育,并教育其慎重交友,学校要求女学生严格按时作息,如私自外出或与不良人员交往，出现安全事故,责任自负。
10、学校严禁学生谈恋爱,学校定期对学生进行相关教育,家长也应加强相关教育,如发现学生谈恋爱,立即通知家长,出现安全事故,学校不负责任。
11、学校严禁学生结伙玩耍,星期六早7：00离校回家，要求学生离校后必须第一时间回家,如学生结伴玩耍，出现安全事故,学校不负责任。
12、已投保的学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。
13、本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习住宿时间段内。
14、本协议书如有遗漏之处以教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。
班级：
学生姓名：
(家长签字)：
电话：
(班主任签字)：
东城中学教导处(公章)
学生安全责任协议书格式篇三
为了增强安全防范意识，明确学校、家长及学生三方在安全工作中各自所承担的责任，确保学生安全，特制定此安全责任协议书。
1、保证上好安全教育课，让学生熟悉必要的安全常识。
2、督促学生参加人身保险。
3、依法治教，规范教职工的教育行为。
4、学生出现病、伤等意外事故，给予力所能及的帮助（如设法送往医院，通知家长以及协助家长向保险公司索赔和协调处理事故等）。
1、利用子女在家的时间进行安全教育。
2、教育子女在校遵章守纪。
3、将子女参加人身保险。
4、非正常放假时间子女回家或在家逗留，及时与学校取得联系。
5、正常放假时间，子女不按常规回到家中，及时与学校取得联系。
6、经常与学校保持联系，以及时了解子女在校的表现情况。
7、不给子女包摩的、货车及运行不良的车辆。
8、不让子女在校园以外的摊点买小吃或就餐。
1、认真听好安全教育课，增强自己的安全意识。
2、在校遵章守纪，不得干违法乱纪的事。
3、不得擅自离校，在校外游荡，不与社会闲杂人员交往，不得在校外娱乐场所游玩、等。
4、不爬栏杆、不翻门窗、堡坎和围墙等。
5、上实验课，听从实验员指挥，不违规操作；体育课动作要规范。
6、不带凶器进校参与打架斗殴。
7、不购买、不吃、不饮变质食品、饮料，以防中毒。
8、不私自下塘下河洗澡，严防溺水。
9、注意用电安全，严防触电。
10、生病要及时向班主任报告。
11、出校门横穿公路或在公路上行走要注意行驶车辆。
12、同学之间玩耍不出格。在教室、楼道、上、下楼梯、开会、看电影进出等，不要推拉拥挤。
13、来校、返家途中乘船、赶车注意安全，如遇危险应注意避免。
14、不玩耍一切不安全的物品，如玩具枪、炸药等，不做不安全的游戏。
15、主动参加人身保险。
1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。
2、来自学校外部的突发性、偶发害造成的。
3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的。
4、学生自杀、自伤的。
5、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的。
6、其他意外因素造成的。
7、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。
8、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。
9、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的。
10、其他在学校管理职责范围外发生的。
学 生：
协议人签字 学生家长：
学 校：
年 月 日
