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小学食堂工作人员安全责任书篇一
一、牢固树立“优质服务，安全第一”的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。
二、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，且保证在运输、储藏方面无污染。
三、饭、菜熟透，不向师生供应生冷、霉变食品，严防食物中毒事件发生。
四、食堂所有从业人员必须进行健康检查，执证上岗。各食堂必须办理卫生许可证。
五、协助值日教师维护好饭场秩序，严防拥挤、烫伤等不安全事故的发生。
六、严禁闲杂人员进入操作间。加强水源、电源管理，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水塔，保证用水卫生。
七、要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠工作，认真做好防疫工作。
八、学校要尽可能创造条件，为食堂正常运作提供良好环境。
九、安全工作实行责任追究制，发现不安全事故，视具体情况进行严肃处理，重大问题交由上级机关甚至司法机关处理。
十、本责任书每学年度签订一次，一式二份，学校、食堂工作人员各存一份，自签订之日起生效。
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20xx年x月x日
小学食堂工作人员安全责任书篇二
为加强我校食堂工作的各项管理，促进食堂工作的规范性、安全性、实效性，特签定安全责任书：
一、食堂工作人员在工作期间必须穿好工作服，戴好工作帽。
二、工作期间必须严格按照《中华人民共和国食品卫生法》及食堂工作的各项制度进行操作，禁止各种违法、违规操作。
三、食品加工前应先检查食品原料的质量，发现腐烂、变质原料及原料中的杂物，必须彻底清除，坚决不能使用。
四、食堂工作人员必须保证厨房、餐厅的卫生，及时清理打扫并清除食堂垃圾，包括室内外的清扫和餐具的消毒，并做好记录。地面每天打扫完用拖把拖一次，餐具每天清洗完后消毒一次。
五、食堂工作人员每天要做好各项原材料的消耗记录。每月底由会计核对各种原材料的进、出库量，出现严重不符现象由厨房工作人员负责。
六、食堂工作期间要注意用电、用气等安全方面的问题，如果由于工作人员操作不当导致的一切后果由当事人负责。
七、食堂工作人员有责任拒绝除从业人员外的任何人进入工作间(上级领导及卫生检查人员除外)。
八、食堂工作人员应随时注意自身的卫生，勤剪指甲，勤洗手，加强安全与卫生知识的学习，努力提高业务能力。
九、食堂工作人员在工作期间不得穿工作服进厕所，不得在食堂内从事与厨房工作无关的事情。
十、食堂工作人员不经允许不得把任何食堂物品带出校外。一经检举或查出，扣发当月工资。
十一.食堂工作人员必须服从总务处的安排，完成各项任务，与教师和学生之间互相尊重，并及时把食堂的情况反馈给总务处，有任何意见或建议都应直接向总务处或校长反映。
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20xx年x月x日
小学食堂工作人员安全责任书篇三
为了使中学校教育教学工作顺利开展,为师生创造安宁和谐的校园环境,预防食物中毒的发生,确保师生员工生命的安全。强化安全工作意识，使食品安全工作落到实处，本校特与食堂工作人员签订以下安全工作综合管理目标责任书：
1、食堂人员严格执行国家规定的饮食卫生法规。持有健康证上岗，工作时必须穿工作服。
2、采购食品人员，应有相对固定的食品供应点采购。保证食品质量和新鲜度，严禁采购腐败变质、超过保持期的食品及原料。新购食品应由入库人员验收签字，并做好其台账工作。
3、炊事人员必须采用新鲜的原料制作食品，加工食品必须蒸熟煮透。不得供应生吃，半生吃或凉伴食品。
4、炊事用具在食品加工时必须生熟分开，用后洗净保洁存放，必要时进行消毒。食堂剩余成品、半成品必须生、熟、荤、素分隔、分层，冷藏、冷冻保存。
5、餐具必须每餐严格清洗后消毒，落实保洁措施。
6、定期进行食堂内外环境大扫除，减少或杜绝蚊蝇的产生地。
9、严格按规范操作炊事用具，经常检查、保养，发现损坏及时上报。
10、食堂人员严格管理措施，认真做好防火、防盗、防鼠等防事故工作，努力做好食堂安全工作。
11、禁止非食堂工作人员随意进入食堂加工操作间及食品原料存放间，严防发生不正常事件。
12、食堂人员严格讲究个人卫生，在食堂内不得吸烟。
13、坚持食品“留样”三天。
14、食堂从业人员在服务时应做到：衣帽整洁，仪表大方，热情周到，使用文明用语，不和就餐者发生争吵。
15、因工作不负责任，玩忽职守，发生食物中毒事件，将根据情况追究责任，直至追究刑事责任。
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20xx年x月x日
小学食堂工作人员安全责任书篇四
为了使学校教育教学工作顺利开展,为师生创造安宁和谐的校园环境,预防食物中毒的发生,确保师生员工生命的安全。强化安全工作意识，使食品安全工作落到实处，本校特与食堂工作人员签订以下安全工作综合管理目标责任书：
1、食堂人员必须持有健康证上岗，工作时必须穿工作服，严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》和《突发公共卫生事件应急条例》，切实做好食品卫生、设施卫生、个人卫生、环境卫生，确保教师就餐安全。
2、坚持饮食物资集中定点采购制度，严格进货渠道，加强源头管理，坚决杜绝污染、腐烂、过期、变质的食品进入食堂。食堂大宗物品的采购必须到持有营业执照和卫生许可证的经营单位购买，并按国家有关规定索证及备查。若不按规定进货，验收手续不全，发生群体性食物中毒突发事件的，应属个人行为,相关人员由此承担相应的经济责任、行政责任、法律责任。
3、炊事人员必须采用新鲜的原料制作食品，加工食品必须蒸熟煮透。严禁供应隔餐（夜）饭菜。
4、炊事用具在食品加工时必须生熟分开，用后洗净保洁存放，必要时进行消毒。
5、食堂剩余成品、半成品必须生、熟、荤、素分隔、分层，冷藏、冷冻保存。
6、餐具必须每餐严格清洗后消毒，落实保洁措施。
7、定期进行食堂内外环境大扫除，减少或杜绝蚊蝇的产生地。
8、严格按规范操作炊事用具，经常检查、保养，发现损坏及时上报。
9、食堂人员严格讲究个人卫生，在食堂内不得吸烟。
10、禁止非食堂工作人员随意进入食堂加工操作间及食品原料存放间，严防发生不正常事件。
11、食堂人员严格管理措施，认真做好防火、防事故工作，努力做好食堂安全工作。
12、食堂从业人员在服务时应做到：衣帽整洁，仪表大方，热情周到，使用文明用语，不和就餐者发生争吵。
13、本责任书一式两份，学校、食堂工作人员各执一份。经双方签字或盖章生效。
学校（盖章）：
校长（签字）：责任人签字：
20xx年xx月xx日
小学食堂工作人员安全责任书篇五
为规范我校食堂管理，强化工作职责，保障师生安全，创建平安学校，构建和谐校园，经学校研究决定，特制订学校食堂安全工作责任状，由学校与各岗位工作人员签订。
食品的采购必须符合国家有关卫生标准和规定，必须索取食品检验报告和化验单，并进行登记。
1、树立安全卫生意识，掌握安全和卫生知识，自觉搞好食堂卫生和个人卫生。
２、清洗加工食品先检查质量，腐败变质有毒有害食品不加工，不下锅。
３、荤素食品分开清洗，做到认真细致，清洗干净，用后炊具、餐具、容器、地面、水池、加工台、工具等清扫和洗刷干净。４、食品充分加热炒熟，不能有半生半熟食物，注意食品、食物的搭配。隔顿、隔夜及外购熟食回锅后再供应师生。５、炒菜、烧煮食品勤翻动，勤洗刷炒锅。
６、饭菜做好出售前要用菜罩或盖子盖好，做好保温及防蝇工作。７、剩饭、剩菜要妥善保管，及时进入冰柜冷藏，严禁供应霉变食品和变质剩饭、剩菜。
8、正确使用食堂机械用具，依规操作，严禁非食堂工人进入食堂操作食堂机械。注意安全，下班时“水、电、气、油”开关全部关好。
9、认真做好食品留样工作，每餐食品留样不的少于100g。每餐留样时间不得少于48小时。
10留样食品必须用专用留样盒标示好时间，放置在冰箱里。
11、食堂工人工作期间严格按照食堂管理制度工作，必须穿戴整齐。
12、严禁食堂工人带小孩或家属进入食堂。学校（签章）：
责任人：xxx
20xx年xx月xx日
小学食堂工作人员安全责任书篇六
为切实加强学校食品安全管理工作，确保师生的身心安全，特签定本安全责任书。
一、持证上岗
食堂工作人员的身体状况必须合格，每年进行要体检一次，做到人人持证上岗，保证身体健康，一旦发现食堂人员身体有异常，应立即离开岗位。
二、食品贮存
1、食品贮存场所、设备应当保持清洁、无霉斑、鼠迹、苍蝇、嶂螂，仓库应当通风良好；
2、禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品；
3、食品应当分类、分架、隔墙10厘米、离地20厘米存放，并定期检查、处理变质和超过保质期限的食品；
4、食品应当有专人保管，非食堂工作人员不得接触食品及食品原料。
三、食品操作
1、工作人员上班时应穿戴整洁的工作衣帽，并保持个人卫生，工作时不得吸烟；
2、搞好操作间卫生，厨房内严禁存放杂物、农药、鼠药等有害物品；
3、做好食堂内外环境卫生，做到每餐一打扫，每天一清洗；
4、防止生食品与熟食品、原料与成品交叉污染，食品不得接触有毒物、不洁物；
5、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，其他用具用后必须洗净、保持清洁；
6、肉类、蔬菜类必须先清洗干净再进行切制，餐具洗、消池和荤、素类洗涤池必须分开使用；
7、食品应煮熟烧透，并用防蝇、防尘设施加盖；
8、垃圾桶、稍水桶应加盖和标记，及时处理垃圾及废弃物。
四、餐具消毒
1、餐具、食用工具、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，做到一刷、二洗、三冲、四消毒、五保洁；
2、消毒可采用煮沸消毒和药物消毒的方法：
（1）煮沸消毒：将洗净的餐具放入 100℃ 的水中煮沸10分钟；
（2）药物消毒：除残渣 用餐具洗涤剂清洗 药物浸泡消毒 清水冲洗；
3、使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全无害，必须经卫生行政部门批准生产的合格产品；
4、消毒液的浓度，消毒时间必须严格按消毒液使用说明进行；
5、经消毒的餐具应当有专门的存放柜保洁，防止污染。
五、食品留样
1、每餐供应的食品生、熟都必须留样，并有专人负责；
2、每种食品留样不少于l 00g ；
3、每样食品要密封好，标明餐次、时间、食用名称，放入冰箱冷藏保存；
4、每餐留样时间：熟食48小时，生食24小时，并做好留样登记。
本责任书一式两份，双方各执一份，
学校负责人：（签字）食堂工作人员：（签字）
学 校：（盖章） 身份证号：
年 月 日
小学食堂工作人员安全责任书篇七
为规范我校爱心午餐食堂管理，强化工作职责，保障师生安全，创建平安学校，构建和谐校园，经学校研究决定，特制订学校食堂安全工作责任状，由学校后勤处与各岗位工作人员签订。
一、职责
1、树立安全卫生意识，掌握安全和卫生知识，自觉搞好食堂卫生和个人卫生。
２、清洗加工食品先检查质量，腐败变质有毒有害食品不加工，不下锅。
３、荤素食品分开清洗，做到认真细致，清洗干净，用后炊具、餐具、容器、地面、水池、加工台、工具等清扫和洗刷干净。
４、食品充分加热炒熟，不能有半生半熟食物，注意食品、食物的搭配。隔顿、隔夜及外购熟食回锅后再供应师生。
５、炒菜、烧煮食品勤翻动，勤洗刷炒锅。
６、饭菜做好出售前要用菜罩或盖子盖好，做好保温及防蝇工作。
７、剩饭、剩菜要妥善保管，及时进入冰柜冷藏，严禁供应霉变食品和变质剩饭、剩菜。
8、正确使用食堂机械用具，依规操作，注意安全，下班时“水、电、气、油”开关全部关好。
二、奖惩
１、因工作不负责，食堂存在饮食安全隐患的，要及时整改，整改不到位、不落实的，学校有权给予相应的经济处罚或单方面终止与相关人员的劳动合同。
２、因工作不负责，人为原因造成饮食安全问题，依据学校相关管理规定追究责任，情节严重的应当承担相应司法责任。
3、工作认真，表现优秀，成绩突出，学校将依照用工协议给予奖励。
小学食堂工作人员安全责任书篇八
学校食堂工作人员安全责任书为了使学校教育教学工作顺利开展，为师生创造安宁和谐的校园环境，预防食物中毒的发生，确保师生员工生命的安全。强化安全工作意识，使食品安全工作落到实处，本校特与食堂工作人员签订以下安全工作综合管理目标责任书：
1、食堂人员必须持有健康证上岗，工作时必须穿工作服，严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》和《突发公共卫生事件应急条例》，切实做好食品卫生、设施卫生、个人卫生、环境卫生，确保师生就餐安全。各食堂工作人员要加强学习，切实按“五常法”做好食堂工作。
2、对食堂配送要严格把关，加强源头管理，坚决杜绝污染、腐烂、过期、变质及其他不卫生的食品进入食堂。并按国家有关规定索证及备查。若不按规定验货，或验收手续不全，发生群体性食物中毒突发事件的，应属个人行为，相关人员由此承担相应的经济责任、行政责任、法律责任。
3、炊事人员必须采用新鲜的原料制作食品，并做好食品留样。加工食品必须蒸熟煮透。严禁供应隔餐（夜）饭菜。食堂提供的饮用水必须烧开。
4、炊事用具在食品加工时必须生熟分开，用后洗净保洁存放，必要时进行消毒。
5、食堂剩余成品、半成品必须生、熟、荤、素分隔、分层，冷藏、冷冻保存。
6、餐具必须每餐严格清洗后消毒，落实保洁措施。
7、定期进行食堂内外环境大扫除，落实除“四害”职责。
8、严格按规范操作炊事用具，经常检查、保养，发现损坏及时上报。
9、食堂人员严格讲究个人卫生，在食堂内不得吸烟。
10、禁止非食堂工作人员随意进入食堂加工操作间及食品原料存放间，严防发生不正常事件。
11、食堂人员严格管理措施，认真做好防火、防事故工作，努力做好食堂安全工作。
12、食堂从业人员在服务时应做到：衣帽整洁，仪表大方，热情周到，使用文明用语，不和就餐者发生争吵。要爱护关心每一位学生，给有困难的学生提供方便。
三甲乡中心小学（盖章）
校长（签字）：
责任人签字：
20xx年xx月xx日
小学食堂工作人员安全责任书篇九
为保证餐饮服务食品安全，防止食物中毒事件的发生，确保广大师生的身体健康，本食堂对餐饮服务食品安全做出如下承诺：
一、在餐饮服务活动中，严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规的规定；
二、建立健全餐饮服务食品安全管理制度，严格执行从业人员健康管理及培训制度；
三、严格按照国家有关规定采购食品，食品原料，食品添加剂和食品相关产品，认真落实进货台账登记、采购查验和索证索票制度；
四、在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不滥用食品添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器、包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器；
五、本食堂将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接收社会监督，承担社会责任。
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20xx年x月x日
小学食堂工作人员安全责任书篇十
为切实保障人民群众(师生)饮食安全，我店(食堂)郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务许可管理办法》等法律法规，切实做到依法经营，诚信经营；
二、切实履行餐饮服务环节食品安全第一责任人职责，确保本单位的食品安全；
三、自觉接受并积极配合食品安全监管部门的监督管理；
四、认真执行各项食品安全管理制度，坚持合法购进食品原料，严把购进关、加工烹饪关、餐具消毒关，并做好日常记录备查；
五、认真落实监管部门在日常监管中的整改意见，并将整改情况及时报告监管部门；
六、在经营过程中，因违反相关法律法规及相关制度要求而造成食物中毒、食源性疾患和传染病发生，由我单位承担全部责任。
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20xx年x月x日
小学食堂工作人员安全责任书篇十一
为保障师生饮食安全，本学校食堂郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》等相关法律法规，同时接受食品药品监督管理机构的监督和管理。
二、保持学校食堂内外环境整洁。做到操作台面、墙面、桌面、食堂内外地面无油渍，物品摆放整洁、有序，不得存放个人生活用品。
三、食品从业人员持有有效的健康体检合格证明上岗。
四、设专职或兼职食品安全管理人员，建立健全学校各项食品安全管理制度，并上墙，如食物留样、食品进货查验记录及餐厨废弃物管理登记等制度，并确保各项制度落到实处。
五、向持有证照的.生产经营者采购食品、食品原料、食品添加剂，按规定进行索证索票，并进行分类及时登记，建立台账。
六、不使用病死或死因不明的`畜禽制品。
七、实施餐饮具消毒，使用合格的餐饮具。
八、加工、储存食品做到生、熟分开，防止交叉污染。
九、建立食品安全应急预案。一旦发生食物中毒事故，立即如实上报、保留现场，采取有效控制措施，并组织抢救工作，防止食物中毒事态扩大。积极配合食品药品监督管理部门进行食物中毒事件调查。
本人如违反上述承诺，自愿承担相应的法律责任。
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20xx年x月x日
小学食堂工作人员安全责任书篇十二
切实加强我校的食堂安全工作管理，确保我校教职工和在校学生的身心安全，特签定本安全责任书。
食堂工作人员的身体状况必须合格，每年进行要体检一次，做到人人持证上岗，保证身体健康，一旦发现食堂人员身体有异常，应立即离开岗位。
食品的采购必须符合国家有关卫生标准和规定，必须索取食品检验报告或化验单，并进行登记。严禁采购下列食品：
1、有害、有毒、有腐烂变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或危害性状异常的食品;
2、无检验合格证明的肉类食品;
3、超过保质期限的食品;
4、未标注厂名、厂址、生产日期、保质期等或标注不清及其他不符合食品标签规定的定型包装食品;
5、无卫生许可证的食品生产经营者供应的食品。
1、食品贮存场所、设备应当保持清洁、无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，仓库应当通风良好;
2、禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品;
3、食品应当分类、分架、隔墙10厘米、离地20厘米存放，并定期检查处理变质和超过保质期限的食品;
4、食品应当有专人保管，非食堂工作人员不得接触食品及食品原料。
1、工作人员上班时应穿戴整洁的工作衣帽，并保持个人卫生，工作时不得吸烟;
2、搞好操作间卫生，厨房内严禁存放杂物、农药、鼠药等有害物品;
3、做好食堂内外环境卫生，做到每餐一打扫，每天一清洗;
4、防止生食品与熟食品、原料与成品交叉污染，食品不得接触有毒物、不洁物;
5、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，其他用具用后必须洗净、保持清洁;
6、肉类、蔬菜类必须先清洗干净再进行切制，餐具洗消池和肉类、蔬菜洗涤池必须分开使用;
7、食品应煮熟烧透，并用防蝇防尘设施加盖;
8、禁止经营发芽土豆、凉拌食品、野生蘑菇、皮蛋、爆炒四季豆等食品;
9、正确使用添加剂，并做到每日公示。
10、及时处理垃圾和废弃物、垃圾桶、泔水桶应加盖和标记。
1、餐具、食用工具、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，做到一刷、二洗、三冲、四消毒、五保洁;
2、消毒可采用煮沸消毒和药物消毒的方法：
①煮沸消毒：将洗净的餐具放入100℃的水中煮沸10分钟;
②药物消毒：除残渣→用餐具洗涤剂清洗→药物侵泡消毒→清水冲洗;
3、使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全无害，必须经省级以上卫生行政部门批准生产的产品;
4、消毒液的浓度，消毒时间必须严格按消毒液使用说明进行;
5、经消毒的餐具应当有专门的存放柜保洁，防止污染。
1、每餐供应的食品必须留样并有专人负责;
2、每种食品留样不少于100g;
3、每样食品使用使用保鲜袋(保洁袋)分袋装好，标明餐次、时间、食用名称：放入冰箱，在10℃以上，冷藏保存;
4、每餐留样时间不少于48小时。
本责任书一式两份，双方各执一份。
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20xx年x月x日
小学食堂工作人员安全责任书篇十三
学校食堂食品安全，事关广大学生的体健康和千万个家庭的幸福。为了使学校教育教学工作顺利开展，切实做好食堂食品安全，为师生创造安宁和谐的校园环境，预防食物中毒的发生，确保师生员工生命的安全。也为了强化安全工作意识，使食品安全工作落到实处，本校特与食堂工作人员签订以下安全责任书：
1、食堂人员必须持有健康证上岗，工作时必须穿工作服、注重个人卫生、勤洗手、勤剪指甲、勤换洗衣服、不染指甲、不得在食堂内吸烟。严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《彝良县学生营养改善计划学校食堂卫生安全规范化管理手册》和《突发事件应急条例》，切实做好食品卫生、设施卫生、环境卫生。
2、服从管理员、值周人员的工作安排，积极工作，严格执行食堂各种制度。每周值周人员必须处理本周一切大小事务，杜绝一切安全事故的滋生。
3、炊事人员必须采用新鲜的原料制作食品，不得加工食用出芽洋芋、四季豆、菌类食品，加工食品必须蒸熟煮透。严禁供应隔餐(夜)饭菜。
4、炊事用具在食品加工时必须生熟分开，用后洗净保洁存放，必要时进行消毒。所有餐具必须每周严格清洗后消毒一次，管理员做好消毒记录，落实保洁措施。
5、严禁使用违禁有毒器皿盛装食品，食品摆放一定隔墙隔地。食堂剩余成品、半成品，须生、熟、荤、素分隔、分层，冷藏、冷冻保存。
6、定期(周三)进行食堂内外环境大扫除，减少或杜绝蚊蝇、老鼠的产生地，要随时保持室内外的干净、整洁。洗菜、洗碗水必须从下水道排出。拖把、扫帚、撮箕等卫生工具一律存放在规定的地方。
7、严格按规范操作炊事用具。菜板清洗后立放，菜刀立定于案板上，菜盆、菜桶一律倒放，毛巾、手套一律清洗统一摆放。经常检查、保养用具，发现损坏及时上报。
8、禁止非食堂工作人员随意进入食堂加工操作间及食品原料存放间，严防发生不正常事件。食堂工作人员离开食堂时必须打扫卫生，摆放好物品，关好门窗。
9、食堂工作人员严格管理措施，认真做好防火、防盗、防事故工作，努力做好食堂安全工作。严格做好食品的留样工作，留足数量，标明时间、品名、留样人员 。
10、食堂工作人员在服务时应做到：衣帽整洁，仪表大方，热情周到，使用文明用语，不和就餐师生发生争吵。
11、食堂剩饭剩菜如需处理或倒掉，食堂工作人员不能自作主张，必须经管理员同意、记录方可处理。
12、以上规定，望各食堂工作人员认真遵照执行，若因不负责任，玩忽职守，不严格执行者，所造成的一切后果，发生的食物中毒事故及其他安全事故，一切后果由食堂工作 人员承担。轻微的给予解聘处理，严重的交由执法部门处理。
13、此责任书一式二份，学校及个人各执一份。有效期：签字之日起至解聘之日前都有效。
学校(签章)：
食堂工作人员(签字押印)：
20xx年3月1 日
