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医保规章制度宣传栏 医保规章制度奖惩制度篇一
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
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6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。 基本医疗保险就医管理规定
1.、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2.、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
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1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。 4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。 6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。 病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
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（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。篇2：医疗保险管理制度
都江堰市金江社区卫生服务中心 医疗保险管理制度
一、医疗保险办公室职责
1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求,做好职责范围内的医院管理工作。
2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系,及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。
3.负责参保人员就医的审核及费用报销,做好相关财务数据工作。
4.配合医院相关管理部门,对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。5.积极参加医保管理工作学习,及时掌握医保管理要求与信息。6.负责医保管理办公室各项月报表工作。二、就诊管理制度
1.公布医保就医程序,方便参保病员就医购药。 2.设立医保挂号、结算专用窗口。
3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时,应认真 核对人、证、卡相符,杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
4.参保人员建立门诊和住院病历,就诊记录清晰、准确、完整, 并妥善保存备查,病情诊断要与用药相符。
5.落实首诊负责制,不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病 员。
6.贯彻因病施治原则,做到合理检查、合理治疗、合理用药, 严格掌握出入院标准,不得挂名、分解、冒名住院。
7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议 规定的控制比例内。三、诊疗项目管理制度
1.严格执行医保诊疗项目,不得将医保范围外的项目纳入医 保支付。
2.使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意,并 逐项签字。
四、用药管理制度
1.严格执行医保用药规定,基本医疗药品品种齐全,使用符合 协议规定。
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2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意,并逐项 签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。3.严格执行医政管理的有关规定,原则上不允许病人在住院
期间外购治疗性药品和材料,如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料,必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施,产生费用及时上报并计入住院总费用。
五、结算管理制度
1.严格执行省、市物价部门的收费标准,不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。
2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时,使用定点医院统一 发票。
3.认真做好补充医疗保险,不得随意降低标准或弄虚作假。 4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对 账单。
注: 希望各科室认真执行,凡因违反此制度而导致的后果由责 任科室承担。
都江堰市金江社区卫生服务中心 2010-9-13篇3：医保工作管理制度汇总
医保管理工作制度
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
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十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。 7、每日一次进入《宁波医保中心内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保办主任职责
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。 2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。 医保政策宣传及培训会议制度 一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度 ：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
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3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。篇4：医疗保险管理工作制度 目 录 医保管理工作制度......2 医保领导小组工作制度 3 医保办工作职责 4 基本医疗保险管理规定 4 基本医疗保险就医管理规定..5 计算机系统管理员职责 6 门诊刷卡工作人员职责 7（医保管理部分）
病历管理制度.7 处方管理制度.9 医保特殊病门诊就医管理规定 9 医保病人身份核对制度........10 医保管理联席工作制度........10 医疗保险病历、处方审核制度........12 医疗保险结算制度....12
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医疗保险政策宣传及培训制度........13 医疗保险奖惩标准....14 住院患者医疗保险管理制度 16 医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保领导小组工作制度
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1、认真组织相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作督促、检查工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，督促相关人员熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、督促相关人员坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、督促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。 基本医疗保险就医管理规定
1.、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2.、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。篇5：医保管理制度
医保管理制度
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1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定，监督检查本院医保制度规定的执行情况。3.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
4.认真查对参保人员的《医保证》、卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
5.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
6.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
7.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
8.以“看好病、不浪费”、坚持“因病施治、合理用药、减少浪费、保障健康” 为原则。
9.严格执行公费医疗开支范围，用药规范：每次门诊（包括出院带药）急性病不超过三天量；慢性病不超七天量；癌症、结核病、糖尿病、精分症、肝炎不超一个月量，中药汤剂和作用同类口服中成药不得同时使用。
10.所有处方都要装订成册，严格掌握用药适应症，院公费医疗管理小组每季组织一次公费医疗自查，考评结果与科室奖金挂勾。
11.奖罚措施：就诊患者人证不符扣当事医务人员100元；对违反规定的公费处方，有关当事人员（医生、药房或收费）每张扣5元。弄虚作假、调包等不良现象，有关责任人员负责如数追回或赔偿，并加罚每人10-20元。如全年无不符规定的处方，以科室为单位给以奖励，从区公费医疗奖励费中列支。12.院公费医疗管理小组名单：另见附件。
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医保规章制度宣传栏 医保规章制度奖惩制度篇二
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。 6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定 1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 门诊刷卡工作人员职责
（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的ic卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。篇二：医疗保险管理制度
都江堰市金江社区卫生服务中心
医疗保险管理制度
一、医疗保险办公室职责
1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求,做好职责范围内的医院管理工作。2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系,及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。
3.负责参保人员就医的审核及费用报销,做好相关财务数据工作。4.配合医院相关管理部门,对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。5.积极参加医保管理工作学习,及时掌握医保管理要求与信息。6.负责医保管理办公室各项月报表工作。
二、就诊管理制度
1.公布医保就医程序,方便参保病员就医购药。2.设立医保挂号、结算专用窗口。3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时,应认真
核对人、证、卡相符,杜绝冒名就诊或冒名住院现象。4.参保人员建立门诊和住院病历,就诊记录清晰、准确、完整, 并妥善保存备查,病情诊断要与用药相符。5.落实首诊负责制,不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病
员。
6.贯彻因病施治原则,做到合理检查、合理治疗、合理用药, 严格掌握出入院标准,不得挂名、分解、冒名住院。7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议 规定的控制比例内。
三、诊疗项目管理制度
1.严格执行医保诊疗项目,不得将医保范围外的项目纳入医
保支付。
2.使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意,并
逐项签字。
四、用药管理制度
1.严格执行医保用药规定,基本医疗药品品种齐全,使用符合协议规定。
2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意,并逐项
签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。3.严格执行医政管理的有关规定,原则上不允许病人在住院
期间外购治疗性药品和材料,如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料,必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施,产生费用及时上报并计入住院总费用。
五、结算管理制度
1.严格执行省、市物价部门的收费标准,不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时,使用定点医院统一
发票。
3.认真做好补充医疗保险,不得随意降低标准或弄虚作假。4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对 账单。
注: 希望各科室认真执行,凡因违反此制度而导致的后果由责
任科室承担。
都江堰市金江社区卫生服务中心 2010-9-13篇三：医保工作管理制度汇总
医保管理工作制度
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保办主任职责
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度 ：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。篇四：医疗保险管理工作制度
目 录
医保管理工作制度....................................................................................2 医保领导小组工作制度...........................................................................3 医保办工作职责........................................................................................4 基本医疗保险管理规定...........................................................................4 基本医疗保险就医管理规定...................................................................5 计算机系统管理员职责...........................................................................6 门诊刷卡工作人员职责...........................................................................7（医保管理部分）
病历管理制度............................................................................................7 处方管理制度............................................................................................9 医保特殊病门诊就医管理规定..............................................................9 医保病人身份核对制度.........................................................................10 医保管理联席工作制度.........................................................................10 医疗保险病历、处方审核制度............................................................12 医疗保险结算制度..................................................................................12 医疗保险政策宣传及培训制度............................................................13 医疗保险奖惩标准..................................................................................14 住院患者医疗保险管理制度.................................................................16 医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保领导小组工作制度
1、认真组织相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作督促、检查工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，督促相关人员熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、督促相关人员坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、督促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。 6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定 1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。篇五：医保管理制度
医保管理制度
1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定，监督检查本院医保制度规定的执行情况。3.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。4.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。5.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。6.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。7.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。8.以“看好病、不浪费”、坚持“因病施治、合理用药、减少浪费、保障健康” 为原则。9.严格执行公费医疗开支范围，用药规范：每次门诊（包括出院带药）急性病不超过三天量；慢性病不超七天量；癌症、结核病、糖尿病、精分症、肝炎不超一个月量，中药汤剂和作用同类口服中成药不得同时使用。10.所有处方都要装订成册，严格掌握用药适应症，院公费医疗管理小组每季组织一次公费医疗自查，考评结果与科室奖金挂勾。11.奖罚措施：就诊患者人证不符扣当事医务人员100元；对违反规定的公费处方，有关当事人员（医生、药房或收费）每张扣5元。弄虚作假、调包等不良现象，有关责任人员负责如数追回或赔偿，并加罚每人10-20元。如全年无不符规定的处方，以科室为单位给以奖励，从区公费医疗奖励费中列支。12.院公费医疗管理小组名单：另见附件。
医保规章制度宣传栏 医保规章制度奖惩制度篇三
一、为提高本局干部职工政治业务素质，以适应机关高效能管理的需要，更好地履行职责，对机关干部职工实行培训制度。
二、机关干部职工培训贯彻理论联系实际、学用一致、按需施教、讲求实效的原则，按照工作性质、职能和职位的要求，有计划、有组织地进行初任培训、任职培训、专门业务培训和更新知识培训等。同时，加强计算机知识和wto等
知识的培训。
三、我局对职工培训一是要积极按时完成组织、人事部门安排的调训任务；二是根据本单位工作特点适时开展对口业务培训，年初要有培训计划，尤其是要抓好重点岗位、重点人员的培训，要联系好教材、师资、场地等。
四、对新进入本局的人员进行初任培训，在试用期间进行，培训时间不少于10天。培训合格者方能任职定级，未参加初任培训或培训不合格者不能任职定级。
五、对晋升领导职务人员要配合组织、人事部门进行任职培训，应在到职前完成，确有困难的，应先到职后培训，但须在到职1年内完成，培训时间不少于30天。晋升各级领导职务的工作人员，都必须参加规定的任职培训，不合格者允许补训一次。
六、根据业务工作需要，可随时对机关干部职工进行业务培训，主要是专业知识和工作技能培训。未经专门业务培训或培训不合格者，不得参加专门业务工作。
七、对全体干部职工进行以增新、补充、拓宽丰关知识为目的的更新知识培训，每5年为一周期，每人每年参加更新知识培训时间不少于7天，可采取集中时间进行培训。
八、坚持培训与使用相结合，把培训期间的学习成绩视为工作成绩，把参加培训学习的考核结果记入本人档案，作为年度考核确定等次的重要依据之一。
医保规章制度宣传栏 医保规章制度奖惩制度篇四
总目录
医院感染管理委员会工作制度 医院感染管理工作制度
参保新农合、城镇医保（职工居民）就医管理制度 传染病报告管理制度 传染病报告管理奖惩制度
医院感染管理委员会工作制度
一、医院感染管理委员会应在院长领导下进行工作，在预防医院感染中起重要作用。
二、医院感染管理委员会应有一定的会议制度，一般每季度召开一次会议，研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制定措施。遇有特殊情况，可随时召集会议。
三、医院各科室、各部门应根据医院感染管理委员会要求制定的感染管理制度和计划实施。
四、按要求评定监测资料，包括医院病人和职工的医院感染资料，以及感染暴发的调查，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。
五、评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件，以便得到临床相关部门的支持与配合。
六、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。
医院感染管理工作制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
2、建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。
3、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6、建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
参保新农合、城镇医保（职工居民）就医管理制度
一、住院管理
1、参保人员住院时，首诊医生要严格核对人、卡、证是否一致，方可办理参保患者住院手续。
2、医生填写住院审批单 ，到医院医保科办理住院审批登记手续，参保病人转科，主治医生要填写‘转科申请单’，到医保科登记备案。
3、参保人员凭‘医保科’办理的相关手续方可到‘住院处’办理医保住院手续。
4、办理完参保人员住院手续后主治医师要与参保住院患者签订《挂床协议书》并告知。
5、严禁未经医保科登记，私自办理参保患者记帐手续。
6、参保患者入院后，床位医生要严格执行首诊负责制收治病人、入出院严格按照《病种质量控制标准》执行，坚持因病施治、合理用药、合理收费，不得大处方、超范围用药。
7、参保患者住院用药范围，经治医生要根据患者病情合理用药，用药范围尽量在《用药目录》内，超《目录》用药必须事先告之病人，明确自费药品及自费项目，并签‘自费药品及自费项目使用同意书’。
8、对所有城镇医保（在职职工、退休人员、离休干部、居民、在校学生）的参保人员，定点医院在诊疗过程要严格遵守《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施范围及支付标准》及相关规定。
9、参保人员住院,主治医生和护士要做到五对照：‘病人与证卡对照’、‘医嘱与处方对照’、‘处方与清单对照’、‘药品与目录对照’、‘用药清单与记帐金额对照’。
10、严禁违反用药常规超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的行为。
11、严禁违反规定分解项目、超标准收费。
12、严禁违反规定，将不可报销药品串换成可报销药品。
13、严格执行诊疗常规，不准挂床住院。
14、医保患者在住院期间口服药用量以每天口服量为计算标准，好转出院带药仅限口服药，原则不超过10天。
二、医保科管理
1、认真贯彻落实《兴安盟城镇职工居民医疗保险》和《新型农村牧区合作医疗》有关政策和规定。
2、负责解答“兴安盟城镇职工居民医疗保险”和“新型农村牧区合作医疗》有关政策和规定，接受参保人员业务咨询。
3、公示主要医疗服务项目和药品的名称及价格。
4、严格审批程序，做到日清月结，按统一规定办理即时结报。
5、严格遵守财经纪律，坚持实事求是的原则，杜绝徇私舞弊、以权谋私、损公肥私和索、拿、卡、要等行为发生，为参保人员提供优质服务。
6、严格遵守《药品目录》、《诊疗项目目录》规定，《目录》以外发生的医疗费用一律不予报销。
7、根据医疗信息系统维护的有关要求，做好软、硬件的管理工作。
8、医保科人员定期查询医保收费情况，住院动态，掌握参保人员住院情况。
9、定期下病房对住院医保病人进行身份核对，即
①病人与证、卡对照，②医嘱与处方对照，③处方与清单对照，④药品与目录对照，⑤用药清单与记帐金额对照。
10、对违规检查、用药品；未及时审批特检特治、贵重药品（500元以上）的，按医保中心扣款金额，统计到科室、到人，足额扣除。
三、罚责
1、经治医生违反参保患者管理制度，不严格执行药品目录、诊疗目录、医疗服务范围，造成管理机构扣款以及医患矛盾和经济损失，由责任医生负全责。
2、不允许提供假医疗费用发票、假证明、假病历，不允许换名找发票，一经查出，当事人承担全部费用。
3、不允许冒名住院、挂床住院，一经查出，停止报销，并处罚主管医生每例500元。
4、因医生原因，对参保患者未按参保人员住院程序、未提供相关资料，造成住院费用无法报销的，主治医生将承担因工作失误而造成的所有报销医药费。
传染病报告管理制度
为认真贯彻实施《传染病防治法》，保证疫情报告的及时性、准确性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病报告管理制度。
一、执行职务的医务人员为传染病责任报告人。
二、门诊及住院医生诊治病人，必须认真登记医院门诊及住院系统的日志，要求登记项目准确、完整。
三、责任报告人发现甲类传染病以及乙类传染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时，2小时内填写传染病报告卡并通过疫情网络直报，并以最快的通讯方式向市级疾病预防控制中心报告。乙类传染病人、病原携带者和疑似病人以及丙类传染病24小时内通过疫情网络报出传染病报告卡。
四、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时交医院指定的疫情管理人员。（传染病卡片填写要根据填卡说明认真填写卡片中的各项，现住址要详细填写到最后一栏；电话号码、工作单位等要准确。便于追踪传染病人）。并做好科内传染病登记。
五、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。
六、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月组织一次由主管院长、科内主任参加的传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。
七、检验室、放射科对确诊为传染病的患者，要及时通知主治医生，并要求主治医生在传染病人登记簿中签字。
八、责任报告人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按《传染病防治法》以及《兴安盟蒙医医院传染病报告管理奖惩制度》的有关规定予以处理。
传染病报告管理奖惩制度
为了加强我院的疫情管理，将各类法定传染病报告直接与各级临床医师奖金挂钩，迅速达到提高院内各类传染病报告质量的目的，因此根据《传染病防治法》及其《实施办法》，特制定本制度。
（一）按照医院、科室、责任人三级管理落实奖惩制度。
（二）各级临床医师应按照《传染病防治法》及其《实施办法》的要求，以高度负责的精神，认真做好各类法定传染病的登记报告工作，严格按照传染病报告时限及时向预防保健科报卡，预防保健科组织人员每月对门诊、各病区、检验、影像等资料随机抽查，凡发现迟报一例者，扣发当月奖金100元整并限期补报；漏报和谎报者，扣发当月奖金200元整；因不报、迟报、漏报、谎报造成严重后果者，扣发全月奖金，并全院通报批评；因上述原因而造成传染病扩散、流行者，按《传染病防治法》追究法律责任。
（三）各门诊、病区、检验科、影像科人员应协助预防保健科做好各类传染病登记和督促开单医师签字、报卡工作，登记项目要完整，督促开单医师签字、报卡要及时。
1、预防保健科组织人员将每月检查、核实，发现漏登一例，扣发当事人当月奖金50元整，并限期补登，未及时督促开单医师签字者，扣发当事人当月奖金50元整。
2、传染病卡片填写不完整、不准确、不及时的，每项扣10元；门诊日志、入出院登记、检验登记、放射登记、传染病登记等与传染病有关的项目不全，每项扣10元
按照《传染病防治法》及其《实施办法》的要求，能够及时、准确的向预防保健科上报各类传染病报告卡者，将在年终给予100-200元整的奖励。能够积极配合预防保健科疫情报告工作的相关科室（每次检查未发现问题的）可经院长批准给予500-1000元整的科室奖励。
医保规章制度宣传栏 医保规章制度奖惩制度篇五
诊所医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险 限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中 成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地 点和原因。
六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检 查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和 修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协 议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。 2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部 门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为 医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本 的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因 工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出 诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保 管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院 费用，做到申报及时、数据准确。
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人 和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药 和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不 规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症 用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本 医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人 承担的费用增加。计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运 行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并 对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的 ic 卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用 应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进 行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
医保规章制度宣传栏 医保规章制度奖惩制度篇六
慈溪同济医院文件
院办[2017] 13号
关于成立医保管理领导小组的通 知
为加强本部门的基本医疗保险服务管理，保障基本医疗保险各项政策的落实，坚决贯彻执行杭州市医疗保险相关规章制度，经研究决定滨江诚铭门诊部医保管理领导小组。小组成员名单如下：
组 长：严 x
副组长：卓x 组 员：郑 x（负责药品管理、医保审核反馈）
王x（负责财务管理）
刘x（医保处方管理）
（负责计算机信息管理）
林x（医保卡审核与收费管理）
xxxx医院
2017年4月1日
主 送：
医保管理领导小组工作职责
1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。
2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项措施。
3、负责监督检查各科室参保患者合理施治，合理检查、合理用药，合理控制医疗费用的情况。
4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。
5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。
6、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况的审核工作。
7、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实工作。
9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。
医保管理小组工作制度
1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。
2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科室医保政策及规定执行情况的监管工作。
3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待，耐心解释。
4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决，不拖延，不推诿。
5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者转诊、转院制度。
6、定期或不定期组织对医保患者的费用控制和诊疗情况进行监督检查，发现倾向性问题及时解决。
7、加强社保信息网络的安全保密工作，定期对网络进行检查维护，保障网络的正常运行。
8、按时向市、镇两级社保部门报送各种报表及材料，及时核对社保账务。
9、每月对临床各科的医保患者费用控制情况进行统计汇总，每季度考核一次，并将汇总及考核结果书面反馈给临床科室。
10、经常向参保患者及家属了解医疗服务情况，征求各方意见和建议，了解参保患者对医院提供服务的满意度，发现不足，及时作出整改。
医院基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回
统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医保管理财务人员岗位职责
1、遵守国家财政方针及医院各项财务制度，严格执行医保政策和法规。
2、负责管理各类医保病人的费用及门诊核算。
3、每月按时将参保人员上月发生的费用清单及结算报表经审核后，报送各级医疗保险管理部门，同时上报医院财务部门。做好拨款登记并认真核对拨款金额，对医保局不及时拨回的款项进行催拨和询问。
4、做好每月医保病人统计分析工作，及时向科长汇报。
5、及时准确发送出、入院周报，妥善保管医保证，不随意外借，做好传送登记。
6、积极参与参保管理，及时上级报告本岗位发生的问题。按照财务制度要求做好核算工作，定期对账，做到账账相符。
7、做好本岗位文件材料收集、整理、归档工作。
8、负责解答医保患者、临床科室对医保事宜的咨询。
9、完成上级部门交办的各项工作。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责
1、认真核实医保病人的ic卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
医保处方审核制度
一、医保审核处方时应注意以下几点：
1、病人的姓名、性别、年龄、日期等是否填写；
2、文字是否清楚、正确、无错误或笔误；
3、核对计量是否有误，如因病情需要超过正常剂量，医师是否已在超剂量下签字；
4、有无配伍禁忌；
5、医师是否签字。
二、销售特殊管理的药品，应严格按照国家有关规定执行。
三、处方的《处方药品登记簿》保存2年以上备查。
医保工作管理制度
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的就诊诊疗标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年。
8、严格按照《浙江省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
9、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
10、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内，医保用药管理
1、严格按《浙江省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
费用结算管理
1、严格按《浙江省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要
保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
医保规章制度宣传栏 医保规章制度奖惩制度篇七
医保管理制度
依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。
温州市基本医疗保险用药管理办法
第一条
为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。
第二条
本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。
第五条
参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。
参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。
第六条
参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：
（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；
（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例自理（《药品目录》或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付；
（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。
第十三条
参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按《药品目录》的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。
第十四条
经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。
第十五条
医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。
第十六条
医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：
（一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
（二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品，因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量。
（三）参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。
第十八条
参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。
第十九条
参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存2年以上。
第二十一条
参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。
第二十二条
骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。
第二十五条
基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买《药品目录》内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。
第二十七条
参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在《药品目录》的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。
第二十八条
工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用《药品目录》内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。
（一）机构管理
1．建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医保管理员，并配备1—2名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。
6、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）目录管理
1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。
2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。
3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。 4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。
（三）信息系统管理
1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的安装和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。
2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。
3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。
（四）购药管理
1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。（注：骨折及70岁以上老人参照条件并记录可代其购药）
2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。
3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。
4.双规制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。
5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。
6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。
7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“δ”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。
8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。 9.参保人员购药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。
（五）医保工作
1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 6.加强工作人员的制度、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保管理工作。
（六）医疗保险管理奖惩管理办法
为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理，提高医疗保险服务质量，根据上级有关文件精神要求，结合连锁实际情况，制定连锁医疗保险管理奖惩管理办法如下：
一、奖励
履行核卡职责，对人、证、卡不一致购药进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该工作人员当月岗位考核评分加1分。
二、惩处 （1）、有下列违规行为之一者，连锁对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①购药记录书写不符合规定的及购药未做记录；
②不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给参保人超范围、超剂量带药等；
③对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
④将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
⑤电脑录入的药品、收费等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人解除合同处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险购药； ②发生以药换药、以药易物等行为的；
③每位工作人员均应遵守上述有关规定，如有违反规定者（由社会和劳动保障局剔除或被我院相关部门发现等），将通知本人，本人应做好相应解释及相关依据说明，如不能或不合理说明情况被社保局剔除的费用将由该工作人员全额承担。如情节严重或屡教不改，不能说明事由者，除剔除费用自负以外，将该事由提交医疗保险管理委员会讨论并给予相应的行政处罚（并给予1-3倍的处罚）。
