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康复科鉴定表 康复评定报告书篇一
请求事项
请求依法对刘xx根据与申请人签订的《建设施工合同》所承建的位于xx市华联路的房屋工程质量是否合格进行鉴定。
事实及理由
刘xx诉申请人建设工程施工合同纠纷一案，因刘xx在为申请人修建房屋时偷工减料，用的水泥含量、钢筋粗细及密度均严重不符合国家标准及设计要求，致使房屋开裂，楼面下陷，工程质量存在重大的问题，根本不能居住。由于该工程并未进行竣工合格验收，需要对该房屋的质量是否合格进行鉴定，鉴于是否对房屋的质量进行鉴定直接影响到本案审理判决结果，为了能准确查明案件事实，确保判决的合法性、公正性，申请人特请求人民法院委托相关部门对上述请求鉴定事项作出公正合法的鉴定。
申请人：xx
申请日期：20xx年x月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二
申请人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份证号：xx 住址：xxx
联系方式：xxx
被申请人：xxx
单位负责人：xxx 地址：xxx
联系方式：xxx
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常参考范围：～。血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
xxx区卫生局
申请人：xxx
年 月 日
申请人的受托人：
联系方式：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇三
申请人：xxx
住址：
电话：
被申请人：
联系人：
电话：
请求xx市xx区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。
1、ct复查不及时。
2、神经外科会诊不及时。
3、手术延误。
4、上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系。
5、过错与后果因果关系的参与度有多大。
患者于____月____日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据xx主任查房意见出血在100毫升。如果及时做ct，可能在出血30—40毫升的时候及时手术。
根据____月____日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成ct检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。
根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。
因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60—100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。
综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误，导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。
敬礼！
________司法鉴定中心
申请人：xxx
康复科鉴定表 康复评定报告书篇四
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况;
三、申请事项;
四、事实和理由;
五、证据材料。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。
康复科鉴定表 康复评定报告书篇五
申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：_______省_______市______区卫生院。
法定代表人：孙_______，院长。
请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附*的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会
康复科鉴定表 康复评定报告书篇六
申请人：xx，系被申请人的父亲
被申请人：
请求事项： 请求对被申请人的精神状况进行司法鉴定，鉴定被申请人是否有民事行为能力。
事实及理由：
申请人与被申请人系父女关系。
被申请人于20xx年前因与其丈夫离婚，致使其精神受到了很大刺激，逐渐出现精神失常，表现为不与人接触独自发呆、自言自语、害怕、生活失理，夜眠差。经xx省精神病院诊断为“精神分裂症”，治疗好转出院。后被申请人于20xx年因出现兴奋话多、入睡困难等到第三人民医院住院治疗，经精神检查：被申请人意识清楚，引出幻听及被害妄想，表情淡漠，无自知力，诊断为未定型精神分裂症。经治疗于20xx年6月1日好转出院。20xx年6月22日被申请人及家属希望继续巩固治疗再次到第三人民医院住院治疗，病情诊断为未定型精神分裂症。现被申请人因为病情反复、精神状态不稳定，不能辨认自己的部分行为而从工作单位病退。现为处理纠纷及相关事宜。特向贵单位提出请求，请求贵单位对被申请人的精神状况进行司法鉴定，鉴定被申请人是否具有民事行为能力。
敬礼!
20xx年x月x日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇七
申请人：，男，19xx年xx月xx日生，汉族，农民，。
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
孟津县人民法院
申请人：
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇八
申请人：_____，__，出生____，__，现住____区
被申请人：_____，__。
申请事项
1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。
2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。
3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。
事实与理由
__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。
__年__月__日，被申请人住入*医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。
__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。
申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的`是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。
______
申请人：
__年__月__日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇九
申请人：李xx，女，汉族，x年月日出生，住北京市平谷区xx，电话：
申请事项
请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。
事实理由
申请人诉北京市xx区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。
申请人也坚持认为北京市xx区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。
申请人：xxx
申请日期：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十
申请人：xx，别名xx，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；
法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：新郑市第一人民医院 法定代表人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十一
日常生活中，很多人由于缺乏相关专业知识，对相关文书的写作不了解。患者在医疗事故出现后，想要及时获得相关赔偿，必不可少的是医疗事故鉴定。在医疗事故鉴定中，怎么写鉴定申请书？本文为您详细解答。
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的`此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
区卫生局
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十二
申请人：xx，
被申请人：xxx
住所地：xxx
电话：xxx
法定代理人：xx，系该院院长。
请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗过错对损害结果的参与度。
申请人诉xx县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申请人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的严重后果。为查明案件事实，维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，申请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准许。
敬礼！
xx县人民法院
申请人：xxx
20xx年x月x日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十三
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
x市卫生局
申请人：xx
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十四
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况;
三、申请事项;
四、事实和理由;
五、证据材料。
1：医疗事故赔偿案件;第一步是要作医疗鉴定的;这是发生和确认医疗事故的主要构成要件;也就是划分责任的合法的有效证据。
2：第二步是要确认该事故属于哪个等级（分四个等级）
3：处理意见应由当地卫生行政主管部门负责;
4：根据国家《医疗事故处理条列》第三十七条----当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。也就是说超过1年后;法律不予保护（不受理）。
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。
《医疗事故处理条例》第34条规定：“经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的，鉴定费用由医疗事故处理申请的一方当事人支付”。
这就可能出现两种情况：一、如果医院提出申请，不管结果怎样，都得出鉴定费;二、如果患方提出申请，只有结论不是医疗事故时，才出鉴定费。由此可见，在出鉴定费问题上，患方似乎比医方更有利。
为什么会出现医疗机构申请鉴定结论不构成医疗事故，反而要承担鉴定费用的情况呢?
有关专家说，这符合法理原理。因为在医疗纠纷的事实主体中，有过错的只涉及一方，即医院;而即便该纠纷不构成医疗事故，患方也不存在过错。所以，在不构成医疗事故的前提下，不能追究谁有过错，只能是“谁申请，谁付费”。
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十五
申请人：xxxxxxx
被申请人：xxxxxxx
法定代表人：xxxx，职务：xxxxx。
申请事项
一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；
二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；
三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；
四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；
五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。
事实与理由
申请人xxx诉被申请人xxxxxx医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！
敬礼！
xxxx人民法院
申请人：
年 月 日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十六
申请人 ：
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
xx年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，xx年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《xxx执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
申请人：
日期：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十七
申请人：，女，出生于年月日，汉族，
身份证号：住址：
联系方式：
被申请人：
单位负责人：地址：
联系方式：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为.而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常参考范围：～.血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：15～24：1.很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
区卫生局
申请人：
xx年xx月xx日
申请人的受托人：
联系方式：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十八
申请人：彭，男，汉族，19xx年x月xx日生，住惠民县石庙镇经二路60号。身份证号码：
被申请人：滨州市优抚医院，
负责人 地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。
申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间
申请事实与理由
20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。
滨州市滨城区人民法院
申请人：彭
监护人：彭
二0xx年x月x日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇十九
申请人：xxx
别名：xxx
性别：女
原住址：新郑市城关乡小占庄村
现住址：新郑市辛店镇鲁楼村
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村
法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年x月xx日生，住新郑市辛店镇鲁楼村
被申请人：新郑市第一人民医院
法定代表人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造**身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年x月xx日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
申请人：xxx
20xx年x月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十
申请人:
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对王aa的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王aa系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20__年2月7日上班时间，王aa因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王aa进行治疗。王aa于20__年4月1日自行委托广东__司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王aa在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王aa的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
敬礼!
申请人：申请书模板
__年__月__日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十一
请求事项：
请求法院依法委托鉴定机构对杨某进行精神疾病司法鉴定
事实和理由：
申请人因谢xx、西安xx客运责任有限公司道路交通事故致损病危，20xx年xx月xx日在xx市交大一附院做了颅骨缺损修补手术(具体见住院病历)。
术后因昏迷、休克等症，又被该院确诊为外伤性癫痫。至今，有确切见证人见证和送医院就诊记录的癫痫病发作已有三次。发病时，口吐白沫，眼睛上翻，随后休克昏迷。不发病时，亦经常精神呆滞，头疼头晕，恶心抑郁。现因申请人的精神健康状况直接关系到本案的审理，所以申请法院依法指定司法鉴定机构对申请人进行司法精神病鉴定，并进行伤残等级鉴定，以便查清本案事实，确定赔偿依据。
请予批准。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十二
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于20xx年x月x日入住被申请人妇产科分娩，于x日x时x分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，x时x分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于x时x分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至x时x分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至x时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至x时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：xx一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十三
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
_____________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：
一、20xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3cm），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《xxx执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
_____________人民法院
申请人：________________
__________年__________月__________日
医疗鉴定申请书申请人：×××公司名称法定代表人：××××被申请人：×××申请事项1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数......
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十四
被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。
申请事项：
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
__________人民法院
申请人：______________
_____________年__________月__________日
医疗鉴定申请书扩展阅读
医疗鉴定申请书（扩展1）
——医疗事故鉴定申请书10篇
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十五
(一)工伤认定申请表;
(二)职工本人身份证明;
(三)与企业存在劳动关系的证明材料;
(四)初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);
职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。
有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：
(一)属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明;
(二)从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、xxx门出具的证明;
(三)因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明;
(四)因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明;
(五)因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明;(六)特殊情况需提交的其他证明材料。
申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。
敬礼!
申请人：申请书模板
__年__月__日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十六
申请人：_____，__，出生____，__，现住____区
被申请人：_____，__。
申请事项
1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。
2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。
3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。
事实与理由
__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。
__年__月__日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。
__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。
申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。
______
申请人：
__年__月__日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十七
申请人：刘悦（刘惠霞婴）
住址：龙川县老隆镇华光市场
委托代理人：刘庆华
电话：13536760059
被申请人：龙川县妇幼保健院。
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。
简要过程：
20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。
10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。
10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。
因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。
4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。
婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。
4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。
一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告
提示：右侧脑实质出血声像；
二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告
提示：右侧大脑管膜下暗区声像；
三、20xx年5月10日，广州市妇女儿童医疗中心诊断结果：1、脑性瘫痪；2、胼胝体发育不良？
四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。
五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。
总述：
1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；
2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；
3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；
4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；
5、因婴儿家属文化程度只有初中水*，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。
6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。
申请要求：
1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已*10万，好在*年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；
2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。
河源市卫生局
申请人：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十八
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况;
三、申请事项;
四、事实和理由;
五、证据材料。
1、医疗事故赔偿案件;第一步是要作医疗鉴定的;这是发生和确认医疗事故的主要构成要件;也就是划分责任的合法的有效证据。
2、第二步是要确认该事故属于哪个等级（分四个等级）
3、处理意见应由当地卫生行政主管部门负责;
4、根据国家《医疗事故处理条列》第三十七条——当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。也就是说超过1年后;法律不予保护（不受理）。
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。
《医疗事故处理条例》第34条规定：“经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的.，鉴定费用由医疗事故处理申请的一方当事人支付”。
这就可能出现两种情况：一、如果医院提出申请，不管结果怎样，都得出鉴定费;二、如果患方提出申请，只有结论不是医疗事故时，才出鉴定费。由此可见，在出鉴定费问题上，患方似乎比医方更有利。
为什么会出现医疗机构申请鉴定结论不构成医疗事故，反而要承担鉴定费用的情况呢?
有关专家说，这符合法理原理。因为在医疗纠纷的事实主体中，有过错的只涉及一方，即医院;而即便该纠纷不构成医疗事故，患方也不存在过错。所以，在不构成医疗事故的前提下，不能追究谁有过错，只能是“谁申请，谁付费”。
申请人：
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇二十九
法定代表人：___________________，职务：________________。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
_______________人民法院
申请人：_________________
________年________月________日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇三十
申请人：
申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由：
某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，a驾驶b所有的牌号为aaaa的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定a负主要责任，申请人负次要责任。现a等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
上海市宝山区人民法院
申请人：
年 月 日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
尊敬的社区领导：
您好！
本人和丈夫都是**县**区**乡**厂的职工，我患有先天性小儿麻痹症，现寄宿在**社区**公寓，**年双双下岗以来，我们一向没有工作，也没有固定的生活来源，（在加些具体的家庭困难状况……）。幸好，我听说我们的这种状况能够申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，能够救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。
我有理由相信伟大的党，相信伟大的*会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！
敬礼！
申请人：xxx
xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
____劳动能力鉴定委员会：
申请事项;伤残等级鉴定
申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。
申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字(20___)070号)认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!
敬礼!
申请人：申请书模板
__年__月__日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
（一）享受我市城乡居民最低生活保障待遇的人员；
（二）持有《农村五保供养证》农村五保对象；
（三）在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）；
（四）县级人民*规定的其他符合条件的特殊困难群众。
城乡医疗救助实行重大疾病医疗救助、一般救助、临时医疗救助、对城乡医疗救助对象补助资金参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险四种方式。
个人到居（村）委会书面申请——居（村）委会初审报镇——办事处（乡、镇）人民*审核——县（区）民政局审批。具体程序是：
申请：救助对象患规定范围内的重大疾并一般疾病，个人无力负担昂贵的医疗费用，且影响家庭基本生活的，由救助对象本人或户主向户籍所在地的居（村）民委员会申请医疗救助，并提供下列材料：
1、个人申请表
2、城市居民最低生活保障金领取证、患者户口簿和身份证，如不是户主本人患病，需户主户口簿、身份证以及复印件。
3、医院诊断证明原件、患者出院结算单、每日费用清单及必要的病史材料。
4、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的需提供社会保障卡和医院保险经办机构出具的医疗费用、报销凭证。
5、其他相关证明材料。
审批：
（一）居（村）委员会对申请人提供的材料进行初审和调查，并将救助对象的人员名单、申请救助金额张榜公示接受社会和群众监督无异意后，上报街道办事处（乡、镇）民政部门审核。
（二）街道办事处（乡、镇）对上报的申请材料及时审核，对符合条件的，及时上报县区民政局审批；对不符合条件的.，应将材料退回所在居（村）委员会，说明理由并书面通知申请人。
（三）县区民政局对上报的申请材料进行复核，对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额并发放。对不符合条件的，应说明理由并书面通知申请人。
（四）为了便于城乡低保对象就*看病和医疗救助的申请、审批，人户分离的城乡低保对象应将户口迁入定居地，并及时办理低保对象迁移手续。对无正当理由不办理户口迁移的，暂不受理医疗救助。
为进一步完善医疗救助制度，简化办事程序，充分发挥医疗救助的便民救急作用，我市从8月1日起在舞阳县、郾城区对符合医疗救助条件的对象，可凭《农村五保供养证》、《城乡居民最低生活保障证》、身份证、户口簿等到相关证件及县区民政局医疗求助办公室的确证明到开展同步结算的定点医院就医住院，在出院结算费用时，救助对象只需支付自负部分，应由医疗救助支付的费用，医疗直接与县区民政部门结算。
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx
别名：xxx
性别：女
原住址：新郑市城关乡小占庄村
现住址：新郑市辛店镇鲁楼村
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村
法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年x月xx日生，住新郑市辛店镇鲁楼村
被申请人：新郑市第一人民医院
法定代表人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年x月xx日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx，男，汉族，19xx年x月xx日生，住址xxx，电话：xxx 第一被申请人：蒲县人民医院 住址：蒲县昌平大街191号
法定代表人：xx
第二被申请人：临汾市人民医院 住址：xxx
法定代表人：xx
第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面） 法定代表人： 院长
第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号
法定代表人：黄峪生 职务院长
申请事项
申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。
事实和理由
申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。
蒲县人民法院
申请人：xxx
20xx年10月10日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xx
住址：xx县老隆镇华光市场
委托代理人：xx
电话：
被申请人：xx县妇幼保健院。
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。
简要过程：
20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住xx县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。
10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。
10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。
因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。
4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。
婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。
4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。
一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；
二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；
三、20xx年5月10日，xx市妇女儿童医疗中心诊断结果：
1、脑性瘫痪；
2、胼胝体发育不良？
四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：
1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；
2、未除外胼胝体发育不良。
五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。
总述：
1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；
2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；
3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；
4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；
5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。
6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故xx县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。
申请要求：
1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；
2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。
xx市卫生局
申请人：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
梁河县民政部门：
我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的`其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！
敬礼！
申请人：李**
申请时间：x年x月x日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xx，别名xx，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；
法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：新郑市第一人民医院 法定代表人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造**身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx
性别：男
出生年月：20xx年x月xx日
地址：河南省清丰县纸房乡李家庄村55号
被申请人：郑州大学第一附属医院
治疗经过：
20xx年x月xx日，申请人被打伤面部，20xx年x月xx日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处ct检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20xx年x月xx日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年x月xx日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。
在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于xx年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂__市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至__市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到__市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
__市卫生局
申请人：
文秘站刊出
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：滨江市财产保险公司总经理 李兴
诉讼代理人：滨江律师事务所律师 苏家好 袁园
申请事项：
通知滨江市老工程师协会鉴定人员xxx出庭作证。
申请理由：
对于滨江市光明鞋业公司与滨江市财产保险公司保险合同纠纷一案，经滨江市保险分公司的委托，滨江市老工程师协会塑模专业工程师xxx于20xx年11月29日陪同保险公司的同志到滨江市保险公司对实物进行鉴定。滨江市老工程师协会于20xx年12月12日作出**号鉴定结论。申请人认为，鉴定人具备鉴定资质，现场勘验过程认真仔细，是专业水准。申请人对其作出的鉴定结论毫无异议。根据《民事诉讼法》第一百二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十条之规定，特申请人民法院通知鉴定人出庭接受质询。
xxxx人民法院
申请人：李兴
20xx年5月7日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：
被申请人：
请求目的：
依法对某医学中心对被申请人作出法医临床司法鉴定书进行重新鉴定
事实与理由：
一、某医学司法鉴定中心并没有严格按照《司法通则(试行)》对被申请人进行鉴定，存在严重违法行为，重新司法鉴定申请书。
第一，某医学司法鉴定中心接受被申请人委托作出司法鉴定书违法。
《司法鉴定程序通则(试行)》第十四条规定司法接受司法机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所进行。某医学司法鉴定中心没有接受司法机关的指定，在被申请人还没有提起诉讼的情况下为其进行鉴定违法。
第二，某医学司法鉴定中心并没有要求被申请人重新拍片确认伤情，依据没有注明拍片时间和片子编号的x片作出鉴定结论违法，司法鉴定《重新司法鉴定申请书》。
被申请人受伤经过康复治疗后，伤势可以有所好转，青岛九鼎医学司法鉴定中心应当要求被申请人重新拍片，根据恢复情况作出鉴定结论。另外，被申请人提供的x片没有拍片时间和片子编号，无法证实是针对被申请人伤情所拍的，某医学司法鉴定中心却据此认定被申请人伤情，依据何在。
二、法院对法医临床司法鉴定书予以采纳，程序违法。
申请人在对司法鉴定书进行质证时，仅表示对真实性没有异议，对内容是否有异议并没有明确表态司法鉴定书内容部分并没有经过当事人质证程序，根据《xxx民事诉讼法》规定，未经质证的证据不能作为定案的依据，法院采纳程序违法。
三、申请人对被申请人单方委托鉴定机构作出的鉴定结论有权申请重新鉴定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后熡伤方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员熜商不成的由人民法院指定。青岛九鼎医学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定的，亦非莱西市人民法院指定的，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二十八条规定， 申请人有权申请重新鉴定。
综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定，望批准。
某中级人民法院
申请人：
20xx年12月2日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
xx县民政部门：
我叫...，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的中药治疗。
医生提议，中药治疗非长久之计，仅有经过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情景，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮忙！
敬礼！
人：...
申请时间：x年x月x日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：许云生，男，汉族，1983年6月29日生，住址山西省蒲县黑龙关镇瓷窑村，电话：13835747866 13303571980 第一被申请人：蒲县人民医院 住址：蒲县昌平大街191号
法定代表人：陈姚济 院长
第二被申请人：临汾市人民医院 住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号
法定代表人：苏学峰 职务院长
第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面） 法定代表人： 院长
第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号
法定代表人：黄峪生 职务院长
申请事项
申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。
事实和理由
申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。
蒲县人民法院
申请人：许云生 20xx年10月10日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx，男，汉族，1959年10月x日生，
住址：西安市雁塔区鱼化寨街道办事处西尧头村36号。 电话：0000000-
被申请人：xxx，男，汉族，1966年10月x日生， 住址：周至县富仁乡xx村xx组，
电话：000000000
申请事项：
1、对陕a/xxx小型普通客车维修费进行鉴定；
2、对陕a/xxx小型普通客车在维修期间申请人租用同等交通工具产生的费用进行鉴定；
事实和理由：
20xx年8月30日6时许，被告xxx驾驶无牌照机动车（东风牌自卸车）沿富仁乡建兴村五组生产路由北向南行驶至沿渭路交叉路口时，与由东向西xxx驾驶的.陕a/xxx小型普通客车（车主为申请人李xx）相撞，致xxx及乘坐人xxx受伤，车辆受损。
20xx年x月xx日，周至县公安局公安局交警支队出具公交认定
【20xx】第0xx号交通事故责任认定书，认定书认定“xxx驾驶无牌照车辆上路行驶是造成此事故的主要原因。xxx未保持安全车速且客货混装是造成此事故的次要原因。” 事故造成陕axxx小型普通客车基本报废。
现申请人向人民法院提起诉讼，为明确其车辆各项经济损失金额，申请人向人民法院申请司法鉴定，望人民法院予以准许。
周至县人民法院
申请人：
20xx年12月2日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折，
在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
贵港市港北区人民法院
申请人：
年 月 日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人：鲁晓磊，男，1981年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；
法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：新郑市第一人民医院
法定代表人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造**身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
新郑市卫生局医疗事故鉴定中心
申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠
法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹
20xx年1月30日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：律师事务所律师
通信地址或联系方法：
申请事项：通知（证人、鉴定人）出庭作证。
申请理由：
系被告人被控
一案的 （证人、鉴定人）。申请人作为人 委托的 （辩护人、诉讼代理人），对（证人证言、鉴定意见）有异议，且该证据对本案定罪、量刑有重大影响。为查明案件事实，对被告人进行公正判决，申请人根据《xxx刑事诉讼法》第四十一条、第一百八十二条、第一百八十七条、第一百九十二条、第一百九十八条之规定，特提出申请。
xx人民法院
申请人签名：
年 月 日
附：证人、鉴定人名单、地址、联系方式
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
尊敬的县民政局领导：
我叫xxx，男，现年42岁，家庭人口4人，耕地亩，居住xx县xx乡xx村xxx组，地处偏僻，环境恶劣，生产单一，经济落后，家庭经济困难，全家4口人仅靠耕种亩田土维持生计。
本人常年患有哮喘、心脏等疾病，不能正常参加生产劳动，家庭重担全依靠妻子1人承担，每年除去田地的微薄收入外，家里几乎没有其他的收入，*年看病花去不少钱，加之前几年安排父亲后事欠下一大笔债，现在家庭经济困难。*年来，我的病情越来越加重，多次求医治疗，均不见效果，最后到县人民医院检查化验，确诊本人患有肺气肿、肺大泡、肝腹水、心脏心包增厚积液、胸腔积液等多种疾病，多次住院治疗，目前病情有所好转。为了看病治疗，我早已是负债累累，可以借的亲朋好友逐个借遍了，更甚的是为了帮我治病，年迈的母亲和在家务农的亲弟姊妹们节衣缩食、东凑西借出钱帮助我开支医药费。*2年看病先后花去医疗费5万多元，除合作医疗报销外，还欠2万余元的外债。手术后我体弱多病，还需要长期治疗，我是家里的主要劳动力，不但不能从事体力劳动，而且需要有人来照料我和2个孩子，且母亲还需要供养。目前，家里出现前所未有的困境，生活窘迫，贫困潦倒。因此，特向县民政部门提出申请，恳请县民政领导考虑我家的实际情况，给予一定的`民政医疗补助金救助，本人不胜感激!
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxxx
张三住址：xxxx
被申请人：xxxx医院
申请事项：
一、请求对xxx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻xxx因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：
1、脑出血；
2、高血压病3级极高危组；
3、脑梗死恢复期；
4、颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于20xx年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
被申请人：xxxx人民医院
申请事项：
一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接*植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
被申请人：xxxx人民医院
申请事项：
一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接*植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
医疗鉴定申请书（扩展2）
——医疗事故鉴定申请书10篇
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
被申请人：某县医院，住所地：xx，电话：xx
法定代理人：某某，系该院院长。
申请事项
请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗过错对损害结果的参与度。
事实与理由
申请人诉无极县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申请人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的严重后果。为查明案件事实，维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，申请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准许。
xx县人民法院
申请人：某某
20xx年x月x日
二、
医疗过错，属于过错的一种。对过错的判断，在学理上有新旧过失理论之区分。所谓旧过失理论，乃是将过失与故意相提并论，认为过失与故意同属应加责罚的行为人的主观恶意。故意为积极的恶意，过失为消极的恶意。若行为与结果间有相当因果关系，而行为人对于结果的发生，有预见的可能，并应预见而未预见或者说应注意而未注意的，即应负过失责任。新过失理论，则认为过失不仅指应加责罚的心理状态，还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断。即除行为与结果之因果关系及预见可能性之外，尚须就行为在客观上有无过错，加以审认。具体医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。基于新过失理论的合理性，该理论得到了广泛的确认。这就要求在讨论医疗过错的认定时，首先要对医疗行为所存在的特殊判断标准予以准确认识。
20xx年9月1日xxx制定的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）正式施行。新《条例》对医疗事故的概念做了明确的界定，把医疗事故民事责任的性质归属于民法上的侵权责任。
20xx年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》正式实施。该《规定》第4条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：“……由医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”最高人民法院这一司法解释将过错推定原则作为医疗事故民事责任的归责原则，明确了在医疗事故纠纷案件中实行举证责任倒置。在20xx年7月1日实施生效的《侵权责任法》第七章规定了，在三种情况下（即院方违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料的情况）推定是院方的过错。因此，当前医患纠纷中的部分举证责任实际上已经转移至患方。
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：刘悦（刘惠霞婴）
住址：龙川县老隆镇华光市场
委托人：刘庆华
电话：13536760059
被申请人：龙川县妇幼保健院。
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。
简要过程：
2011年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。
10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。
10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。
因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。
4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。
婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。
4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。
一、2011年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；
二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；
三、2011年5月10日，广州市妇女儿童医疗中心诊断结果：1、脑性瘫痪；2、胼胝体发育不良？
四、2011年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。
五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。
总述：
1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；
2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；
3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；
4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；
5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。
6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。
申请要求：
1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；
2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。
河源市卫生局
申请人：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
被申请人：xxxx人民医院
申请事项：
一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：______________
被申请人：______________
法定代表人：______________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿。
2、新生儿肺透明膜病。
鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;
二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;
三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
_______________市卫生局
申请人：______________
________年________月________日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份证号：xx 住址：xxx
联系方式：xxx
被申请人：xxx
单位负责人：xxx 地址：xxx
联系方式：xxx
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常参考范围：～。血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
xxx区卫生局
申请人：xxx
年 月 日
申请人的`受托人：
联系方式：
医疗鉴定申请书（扩展5）
——城乡医疗救助申请书10篇
（一）享受我市城乡居民最低生活保障待遇的人员；
（二）持有《农村五保供养证》农村五保对象；
（三）在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；
（四）县级人民*规定的`其他符合条件的特殊困难群众。
城乡医疗救助实行重大疾病医疗救助、一般救助、临时医疗救助、对城乡医疗救助对象补助资金参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险四种方式。
个人到居（村）委会书面申请——居（村）委会初审报镇——办事处（乡、镇）人民*审核——县（区）民政局审批。具体程序是：
申请：救助对象患规定范围内的重大疾病、一般疾病，个人无力负担昂贵的医疗费用，且影响家庭基本生活的，由救助对象本人或户主向户籍所在地的居（村）民委员会申请医疗救助，并提供下列材料：
1、个人申请表
2、城市居民最低生活保障金领取证、患者户口簿和身份证，如不是户主本人患病，需户主户口簿、身份证以及复印件。
3、医院诊断证明原件、患者出院结算单、每日费用清单及必要的病史材料。
4、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的需提供社会保障卡和医院保险经办机构出具的医疗费用、报销凭证。
5、其他相关证明材料。
审批：（一）居（村）委员会对申请人提供的材料进行初审和调查，并将救助对象的人员名单、申请救助金额张榜公示接受社会和群众监督无异意后，上报街道办事处（乡、镇）民政部门审核。
（二）街道办事处（乡、镇）对上报的申请材料及时审核，对符合条件的，及时上报县区民政局审批；对不符合条件的，应将材料退回所在居（村）委员会，说明理由并书面通知申请人。
（三）县区民政局对上报的申请材料进行复核，对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额并发放。对不符合条件的，应说明理由并书面通知申请人。
（四）为了便于城乡低保对象就*看病和医疗救助的申请、审批，人户分离的城乡低保对象应将户口迁入定居地，并及时办理低保对象迁移手续。对无正当理由不办理户口迁移的，暂不受理医疗救助。
为进一步完善医疗救助制度，简化办事程序，充分发挥医疗救助的便民救急作用，我市从8月1日起在舞阳县、郾城区对符合医疗救助条件的对象，可凭《农村五保供养证》、《城乡居民最低生活保障证》、身份证、户口簿等到相关证件及县区民政局医疗求助办公室的确证明到开展同步结算的定点医院就医住院，在出院结算费用时，救助对象只需支付自负部分，应由医疗救助支付的费用，医疗直接与县区民政部门结算。
（一）享受我市城乡居民最低生活保障待遇的人员；
（二）持有《农村五保供养证》农村五保对象；
（三）在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）；
（四）县级人民*规定的其他符合条件的特殊困难群众。
城乡医疗救助实行重大疾病医疗救助、一般救助、临时医疗救助、对城乡医疗救助对象补助资金参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险四种方式。
个人到居（村）委会书面申请——居（村）委会初审报镇——办事处（乡、镇）人民*审核——县（区）民政局审批。具体程序是：
申请：救助对象患规定范围内的重大疾并一般疾病，个人无力负担昂贵的医疗费用，且影响家庭基本生活的，由救助对象本人或户主向户籍所在地的居（村）民委员会申请医疗救助，并提供下列材料：
1、个人申请表
2、城市居民最低生活保障金领取证、患者户口簿和身份证，如不是户主本人患病，需户主户口簿、身份证以及复印件。
3、医院诊断证明原件、患者出院结算单、每日费用清单及必要的病史材料。
4、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的需提供社会保障卡和医院保险经办机构出具的医疗费用、报销凭证。
5、其他相关证明材料。
审批：
（一）居（村）委员会对申请人提供的材料进行初审和调查，并将救助对象的人员名单、申请救助金额张榜公示接受社会和群众监督无异意后，上报街道办事处（乡、镇）民政部门审核。
（二）街道办事处（乡、镇）对上报的申请材料及时审核，对符合条件的，及时上报县区民政局审批；对不符合条件的，应将材料退回所在居（村）委员会，说明理由并书面通知申请人。
（三）县区民政局对上报的申请材料进行复核，对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额并发放。对不符合条件的，应说明理由并书面通知申请人。
（四）为了便于城乡低保对象就*看病和医疗救助的申请、审批，人户分离的.城乡低保对象应将户口迁入定居地，并及时办理低保对象迁移手续。对无正当理由不办理户口迁移的，暂不受理医疗救助。
为进一步完善医疗救助制度，简化办事程序，充分发挥医疗救助的便民救急作用，我市从8月1日起在舞阳县、郾城区对符合医疗救助条件的对象，可凭《农村五保供养证》、《城乡居民最低生活保障证》、身份证、户口簿等到相关证件及县区民政局医疗求助办公室的确证明到开展同步结算的定点医院就医住院，在出院结算费用时，救助对象只需支付自负部分，应由医疗救助支付的费用，医疗直接与县区民政部门结算。
本人系乡xxx(镇)xxx村xxx(社区)居民。
家庭人口xxx。现住xxx 。
因患xxx病，于xx年xx月在xxx医院住院治疗，花费医疗费用xxx元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。
申请人：
xx年xxx月xx日
（一）享受我市城乡居民最低生活保障待遇的人员；
（二）持有《农村五保供养证》农村五保对象；
（三）在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）；
（四）县级人民*规定的其他符合条件的特殊困难群众。
城乡医疗救助实行重大疾病医疗救助、一般救助、临时医疗救助、对城乡医疗救助对象补助资金参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险四种方式。
个人到居（村）委会书面申请——居（村）委会初审报镇——办事处（乡、镇）人民*审核——县（区）民政局审批。具体程序是：
申请：救助对象患规定范围内的重大疾并一般疾病，个人无力负担昂贵的医疗费用，且影响家庭基本生活的，由救助对象本人或户主向户籍所在地的居（村）民委员会申请医疗救助，并提供下列材料：
1、个人申请表
2、城市居民最低生活保障金领取证、患者户口簿和身份证，如不是户主本人患病，需户主户口簿、身份证以及复印件。
3、医院诊断证明原件、患者出院结算单、每日费用清单及必要的病史材料。
4、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的需提供社会保障卡和医院保险经办机构出具的医疗费用、报销凭证。
5、其他相关证明材料。
审批：
（一）居（村）委员会对申请人提供的材料进行初审和调查，并将救助对象的人员名单、申请救助金额张榜公示接受社会和群众监督无异意后，上报街道办事处（乡、镇）民政部门审核。
（二）街道办事处（乡、镇）对上报的申请材料及时审核，对符合条件的，及时上报县区民政局审批；对不符合条件的，应将材料退回所在居（村）委员会，说明理由并书面通知申请人。
（三）县区民政局对上报的申请材料进行复核，对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额并发放。对不符合条件的，应说明理由并书面通知申请人。
（四）为了便于城乡低保对象就*看病和医疗救助的申请、审批，人户分离的城乡低保对象应将户口迁入定居地，并及时办理低保对象迁移手续。对无正当理由不办理户口迁移的，暂不受理医疗救助。
为进一步完善医疗救助制度，简化办事程序，充分发挥医疗救助的便民救急作用，我市从8月1日起在舞阳县、郾城区对符合医疗救助条件的对象，可凭《农村五保供养证》、《城乡居民最低生活保障证》、身份证、户口簿等到相关证件及县区民政局医疗求助办公室的确证明到开展同步结算的定点医院就医住院，在出院结算费用时，救助对象只需支付自负部分，应由医疗救助支付的费用，医疗直接与县区民政部门结算。
尊敬的校领导：
您们好！
我叫xxx，是本校xxx届xxx班的一名学生，来自一个普通的五口之家。爷爷、奶奶年迈无劳动能力，且常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万;妈妈因过度劳累，身体不好，患有严重的腰椎间盘突出，干不得重活，有时天气的变化都使她卧病在床;爸爸没有正式固定的工作，一个人风里来雨里去，靠打些散工来维持全家人的生活，供我上学。*期奶奶被查出患有肺癌晚期，需要住院治疗，但前期几万元的手术费用和后期高昂的放疗、化疗等医疗费用，让本就拮据的家庭再次陷入了困境。现在奶奶病重在身需要悉心的照料，全家的生活重担一下子都压到了爸爸一个人的肩上，加上我现在上学的费用，这对我的家庭而言无疑是雪上加霜。
想起父母为了奶奶的医疗费和我的学费，东拼西凑，到处跟人借钱又屡遭碰壁，多少次看到他们无助的双眼，我的心都要碎了。看着这个家，看着父母两鬓增添的白发，我感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，爸爸知道后强烈反对，给我摆明利害，阐释道理，结合他自身的经历，让我深刻理解学*文化知识的重要性，懂得只有接受教育才能从根本上解决生活困境问题。
后来得知学校为了让更多有困难的学生能上好学、上起学，专门成立了困难学生助学基金，我仿若看到了希望。为了缓解家庭的经济压力，为了能更加安心地完成学业，我恳求校领导批准我的申请，无论自己能否申请到这笔贫困补助，我都会非常感谢学校对贫困生的照顾。今后，我也会更加认真努力地学*，用感恩的心回报父母、学校和社会。
最后，衷心的祝愿各位领导身体健康，工作顺利！
县民政局：
我叫xxx，今年62岁，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxx。系我县xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。
我于20xx年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了*总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。
我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。
我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。
敬礼！
xx县民政局：
我叫xxx，女，汉族，农民，现年47岁，家住xx县xx镇xx村，家庭其他成员4人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，xxxx年5月下旬急性发作，在西安*医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将*花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费1000多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围，没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接*失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行：第一次手术是xxxx年6月18日，手术费用7500多元；第二次手术是7月3日，手术费用6900多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费*25000多元，农村合作医疗仅仅报销2000多元，目前还在不断服药治疗。因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们家无力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向xx县民政局申请医疗救助。望被救助为谢！
敬礼！
医疗鉴定申请书（扩展6）
——大病医疗救助申请书10篇
xx县民政部门：
我叫xx，男，xx族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县xx村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xx年xx月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xx医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！
敬礼！
尊敬的民政局领导：
我叫，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在 、等城市就医，现已经花去医疗费多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子于x年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。*段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了*，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
敬礼!
尊敬的领导：
我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家，我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。 现在生活举步维艰。
我本人由于长期失业，没有固定的`经济来源。一直靠*的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜，这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望*伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信*会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.
本人系xxx县xxx乡（镇）场xxx社区（村）xxx路（组）居民（村民），属xxx对象，因本人患（恶性肿瘤、白血病、尿毒症、肝硬化腹水），医疗困难，特申请给予适当医疗救助。申请救助的主要原因：......
xxx县民政部门：
我叫xxx，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家透过农村简单的中药治疗。
医生推荐，中药治疗非长久之计，只有透过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述状况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮忙！
尊敬的民政局领导：
我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。
我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于20xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于20xx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠xx亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办？钱从哪儿来？我真是不敢想象。*段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了*，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
敬礼！
尊敬的上级领导：
我叫xx，男，xx岁，家住x镇x村x组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用*四万元，并且后期七次化疗仍需*三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。
加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级*予以大病医疗救助，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。
尊敬的领导：
我是xxx市xxx街xxx社区居民xx，借住父母家。
我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。此刻生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一向靠*的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。
今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的.是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的情景下，期望*伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请大病医疗救助以度过目前的艰难时日。我深信*会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。
尊敬的社区领导：
您好！
本人和丈夫都是**县**区**乡**厂职工，我患有先天性小儿麻痹症，现寄宿在**社区**公寓，**年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定生活来源。幸好，我听说我们这种情况可以申请低保，我异常高兴，好似抓住了一根救命稻草，看到了一线黎明曙光，可以救我们家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前艰难时日。
我有理由相信伟大**，相信伟大*会给我们解决实际困难，解决我们生活危机，向我们伸出援助之手！
敬礼！
尊敬的领导：
我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家，我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。 现在生活举步维艰。
我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠*的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜，这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望*伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信*会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.
医疗鉴定申请书（扩展7）
——医疗定点医疗机构申请书5篇
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡*的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大
农民的.健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请！
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡*门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水*，决心为提高群众基本医疗保证和健康水*而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
尊敬的县卫生局领导：
你们好！
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70*方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡*门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水*，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水*而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请单位：
申请日期：
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制
填表说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；
4、内部管理各项规章制度；
5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；
8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡*门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水*，决心为提高群众基本医疗保证和健康水*而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
医疗鉴定申请书（扩展8）
——特困医疗救助申请书5篇
梁河县民政部门：
我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！
敬礼！
尊敬的.公司领导：
本人于20xx年三月进公司任信息采集员一职，一直以来工作兢兢业业，业务上认真钻研，为公司之工作尽己绵薄之力。八月炎炎夏日，因公司人员短缺，领导安排加班加点，我毫无怨言，保质保量完成本职工作的同时，还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作)，整月都未曾休息过一天。九月份，本人感身体不适，但由于岗位是一人一岗制，我深知自身担负的责任，所以一直坚守在岗位。直至十月十七日，身体感到非常不适，去医院急诊，确诊为糖尿病，血糖严重失控，需立即住院治疗。住院期间，主任医师告知我血糖指数非常不稳定，难于控制，建议装置胰岛素泵。该泵费用要陆万元，而且不列入医保范围。我是家中的独子，是家里唯一的主要劳动力，父亲是名普通的退休工人，母亲是家庭主妇，没有劳保，父亲每月的退休工资只有一千元左右，这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字，沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来。俗话说：不孝有三，无后为大。因为这个病，我已到而立之年却未能娶妻生子，实在有愧于父母。现在又将这么沉重的担子压在老父母身上，我于心何安?泣问：“老天，为何对我这么不公?前世，我到底做错了什么，这世要我来承受如此苦难?……”无奈之时心存一线希望向公司领导求助，望公司领导和同仁能在我困难之际，伸出援手救助，我相信人间自有真情在，危难之时见真情。
特困医疗救助申请书申请书此致
敬礼!
县民政局：
我叫，今年62岁，身份证号码为。系我县xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。
我于xx年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了*总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。
我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。
我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。
县民政局：
我叫王冬梅，今年62岁，身份证号码为13212919510042626。系我县*文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。
我于20xx年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的.钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了*总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。
我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。
我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。
县民政局：
我叫xxx，今年62岁，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxx。系我县xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。
我于20xx年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的.帮助下，住进了*总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。
我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。
我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。
敬礼！
医疗鉴定申请书（扩展9）
——个体医疗诊所申请书3篇
xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。现年xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx（学校）xxx（系专业），xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx*方米，建筑面积xx*方米，其中业务用房面积xx*方，米，并购置了xxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
xx卫生局：
*年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在xxxxxx等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在衢州开办一所具有专科特色的.医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所），以更好地为衢州人民服务。
新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区xxx街（路）xxx号，占地面积xxxxxx*方米，建筑面积xxx*方米，共xx间，实用面积xxx*方米。该地点地处xxxxxx，交通便捷，周边小区有xxx人口，周围xxx家医疗机构，学校xx所，托幼机构xx所，食品生产经营单位xx家。
本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对xxxxxx服务的需求，达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。
医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后，本人将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员，采购先进设备。按国家有关政策法规开办，严格管理，尽快筹建。
特此报告，敬请批准。
xxx卫生局：
我是早年在xxx医学院校读书，毕业后分配的xxx医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附*的百姓，一举两得。
望卫生局批复
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份证号：xx 住址：xxx
联系方式：xxx
被申请人：xxx
单位负责人：xxx 地址：xxx
联系方式：xxx
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常参考范围：～。血尿素氮与肌酐比值（bun/cre）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的`治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
xxx区卫生局
申请人：xxx
年 月 日
申请人的受托人：
联系方式：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：
我叫,男、xx岁,住：。
今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、;2、(按医院诊断书书写),通过天治疗,现在xx处仍然(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。
申请内容：
1、伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。
2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。
申请人：(本人亲笔签名)
x年x月x日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx，男，汉族，xxx出生，地址：xxxx，电话：xxx
申请事项：
请求贵院依法准予申请人撤销对工程量及增项鉴定的申请
事实和理由
双方合同约定条款中载有此面积按图纸工程量计算，最终结算按实际发生量核算，申请人计算的工程量为xxx平方米但被告xxx在诉讼中只承认申请人的工程量为xxx平方米(单价为xxx元每平米)，与申请人计算的工程量相差共计xxx平方米。但是申请人为了便于本案尽快审理，该案得以早日解决，避免被告的无理缠诉故向贵院提出撤销鉴定申请，望准予。
xxx人民法院
申请人：
xxx年xxx月xxx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人：鲁晓磊，男，1981年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；
法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：新郑市第一人民医院
法定代表人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
新郑市卫生局医疗事故鉴定中心
申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠
法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹
20xx年1月30日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
一、什么是医疗损害
医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式(即其他后果)，条例虽未对其他后果进行明确定义，但在《医疗事故分级标准(试行)》中列举了所特指的一些损害后果，这些损害后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常组织器官的轻微损害或功能障碍。另外，我国的相关法律和法规还没有将xxx丧失康复机会xxx作为一个独立的损害后果，但在审判实践中已经予以承认并得到运用。
二、医疗损害伤残鉴定申请书范文
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
xx县(区)卫生局
申请人：xx
xx年xx月xx日
三、医疗损害鉴定赔偿标准
1、医疗费
（1）医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合和诊断证明等相关证据确定;
（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;
（3）根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿;
（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。
2、误工费
（1）误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;
（2）误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;
（3）受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;
（4）受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算;
（5）受害人无固定收入的，按照其最*三年的*均收入计算;
（6）受害人不能举证证明其最*三年的*均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相*行业上一年度职工的*均工资计算。
3、护理费
（1）护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;
（2）护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;
（3）护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算;
（4）护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数;
（5）护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;
（6）受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年;
（7）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
4、住院伙食补助费
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
5、营养费
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
6、交通费
（1）交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;
（2）交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
7、住宿费及伙食费
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
8、被抚养人生活费
（1）被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;
（2）被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;
（3）被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年;
（4）六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
9、精神损害抚慰金
精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（1）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;
（2）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;
（3）侵权行为所造成的后果;
（4）侵权人的获利情况;
（5）侵权人承担责任的经济能力;
（6）受诉法院所在地*均生活水*。
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx；公司名称：xxx；法定代表人：xxxx；被申请人：xxx
申请事项：
1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
事实和理由：
xxxx年xx月xx日xxx驾驶xxx号xx牌小型越野车在xxxx三道街将被申请人xxx撞伤，事故发生后，xxx到xx省武警总队医院救治，并于同日转至xxx医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院xx天。申请人xxx认为被申请人xxx多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
此致xxx中级人民法院
申请人：xxx
xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx
性别：男
出生年月：20xx年x月xx日
地址：河南省清丰县纸房乡李家庄村55号
被申请人：郑州大学第一附属医院
治疗经过：
20xx年x月xx日，申请人被打伤面部，20xx年x月xx日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处ct检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20xx年x月xx日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年x月xx日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。
在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。
申请人：xxx
20xx年x月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
被申请人：郑州大学第一附属医院
治疗经过：
20xx年10月6日 申请人被打伤面部，20xx年11月2日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处ct检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20xx年11月8日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20xx年11月24日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年xx月14日，申请人到北京*人民*医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。
在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx；公司名称：xxx；法定代表人：xxxx；被申请人：xxx
申请事项：
1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
事实和理由：
xxxx年xx月xx日xxx驾驶xxx号xx牌小型越野车在xxxx三道街将被申请人xxx撞伤，事故发生后，xxx到xx省武警总队医院救治，并于同日转至xxx医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院xx天。申请人xxx认为被申请人xxx多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
xxx中级人民法院
申请人：xxx
xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：______
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
20ｘｘ年10月日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20ｘｘ年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3cm），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《xxx执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
ｘｘ市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室
申请人：________
______年_____月_____日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人 ：
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
xx年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的`腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，xx年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《xxx执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
申请人：
日期：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
xx县民政部门：
本人xxxx，男，汉族，现年51岁，系xxx村人。本人于20xx年9月发生车祸，腿部折断，头部重创，由于肇事者没有找到，*3万的医疗费用由家人东拼西凑全部承担。在家里休养了一年多时间，终于能再次行走，勉强做点事情。然而不幸再次降临，20xx年1月，我突然脑溢血，发现及时，在广东珠江医院抢救保住了性命。然而，此次不幸又给本已风雨飘摇的`家庭雪上加霜。再度昂贵的费用家里已经无力承受，虽然*3万的医疗费用由农村合作医疗解决了一部分，但是加之前车祸，已然是负债累累。
鉴于上述情况，特恳请民政局给予帮助！
敬礼!
申请人：xxx
申请日期：20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
区卫生局
申请人：
年月日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
诉讼人：
申请事项：申请法院委托鉴定机构对xxxx医院对陈xx的诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉xxx医院一般医疗损害一案现北京市xx区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对xx医院对徐陈xx诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。
2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。
3、鉴定书认为患者长期接受免疫xxx，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂alg(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。这样的鉴定结论难道不够可笑吗_
故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。
北京市xx区人民法院
申请人：
xxxx年x月xx日
文秘站刊出
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：______公司名称法定代表人：________被申请人：______
申请事项
1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
事实和理由
________年____月____日______驾驶黑a______号____牌小型越野车在________三道街将被申请人______撞伤，事故发生后，______到____省武警总队医院救治，并于同日转至______医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院____天。申请人______认为被申请人______多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
______中级人民法院
申请人：______
________年____月____日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
尊敬的xx镇*及民政部门领导：
我xxx，男，汉族，现年18岁，xx村人，现居住于xxxxx。
我自两年前患肾病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明*总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢!
申请人：xxx
年 月 日
医疗鉴定申请书（扩展4）
——医疗鉴定申请书3篇
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；
二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；
三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；
四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；
五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
xx市卫生局
申请人：
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：xxx
申请事项：
请求汉台区人民检察院委托有关部门对被害人xxx的死因作出司法鉴定，确定被害人xxx的死亡与xxxx医院诊疗行为之间的因果关系，以便认定犯罪嫌疑人何某某应当承担的罪责。
申请理由：
作为犯罪嫌疑人某某涉嫌伤害一案的辩护人，本人根据犯罪嫌疑人某某的请求，认为本案需要对xxx的死因作出司法鉴定，理由如下：
被害人xxx被致伤后，即被汉台区看守所干警送往xxxx医院治疗，但xxxx医院将被害人xxx误诊为“肝破裂，包膜下出血，肝脏挫裂伤”，在治疗过程中，xxxx医院外一科大夫先切开被害人的腹部，但发现被害人的肝脏完好无损，嗣后，xxxx医院外一科大夫又将被害人转往外三科，交由外三科大夫作胸部手术，因延误时间过长，造成被害人死亡。
20xx年六月二十九日，汉中市中级人民法院法医xxx、xxx，汉中市公安局法医xxx，汉中市公安局汉台分局法医张正明对被害人xxx的尸体作出了《尸体检验报告》，该报告载明：“……经治医院未及时明确诊断，对xxx的治疗时机存在延误”。
20xx年八月，xxxx医院与被害人xxx的亲属达成赔偿协议，xxxx医院一次性赔付给被害人xxx亲属人民币八万元。
根据以上事实，本律师认为：
1、如果被害人xxx的死亡是xxxx医院误诊误治的医疗行为直接导致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的伤害（致死）的刑事责任。
2、如果被害人xxx的死亡是xxxx医院误诊误治的医疗行为直接导致的。那么根据《人体重伤鉴定标准》第六十三条（心脏损伤；胸部大血管损伤）的规定。犯罪嫌疑人某某也不应当承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的重伤害的刑事责任。
3、司法鉴定还能解决如下问题：被害人xxx在送往xxxx医院前是重伤、轻伤还是轻微伤，因为本案存在这样的一个问题，被害人xxx被致伤的伤情是“左肺动脉下支破裂”，《人体重伤鉴定标准》第六十三条规定：心脏损伤；胸部大血管损伤。而“左肺动脉下支破裂”不属重伤范畴，但属不属轻伤还是轻微伤，有待于进行司法鉴定，如果鉴定是轻伤，那么对犯罪嫌疑人某某应当在三年以下处刑；如果鉴定是轻微伤，则不应当追究犯罪嫌疑人某某的刑事责任。
综上所述，本律师恳请贵院委托有关部门对被害人xxx的死因作出司法鉴定，确定被害人xxx的死亡与xxxx医院诊疗行为之间的因果关系，从而确定犯罪嫌疑人某某应当承担的罪责。
人民检察院
申请人：xxx
申请日期：20xx年xx月xx日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人：
申请事项：请求公安局依法对故意伤害申请人并致申请人受伤的伤情予以鉴定。
事实和理由：
x年x月x日下午六点钟。申请人与等人吃完火锅后，申请人准备回家休息。但同学打电话去他家喝酒，申请人本不打算去，但在同劝说之下，无奈去同学x家喝酒。因我当时已经不胜酒力，故在其他人劝酒的过程中我再没有喝酒。
喝完酒从同学家出来之后，因我没有喝酒搅了他的雅兴，故出之后对我辱骂，并把酒瓶从盒子里取出，将其在地上撞碎之后，用拿在手里的剩余部分戳进我的面部，我当场血流如注，昏倒在地。
无视国家法律的故意伤害行为，严重伤害了我的身体健康，给我的身体造成巨大损害，并严重影响了我的正常生活，造成巨大的经济损失。为了制裁违法犯罪行为，还我一个公道，我请求公安机关对我的伤情严格按照《xxx刑法》、《xxx刑事诉讼法》、《公安机关办理刑事案件程序规定》、司法部、最高人民检察院、最高人民法院、xxx下发的《人体重伤鉴定标准》的规定予以科学、公正、合法的鉴定，并依法将鉴定结论及时向我通知。同时，我希望办案机关及办案人员在办案过程中排除一切干扰，尊重法律和科学，尊重职业操守和职业良知，真正体现秉公执法、除暴安良的使命。
20xx年x月x日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
诉讼代理人：x律师电话：
法定代表人：xxx,职务：院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军xxx医院对xxx患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。
2、中国人民解放军xxx医院对xxx患者的诊疗过错行为与xxx患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、中国人民解放军xxx医院对xxx患者的诊疗过错行为与xxx患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定
事实和理由
申请人诉中国人民解放军xxx医院医疗损害赔偿一案，xxx人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军xxx医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
xxx人民法院
申请人：唐xx
委托代理人：xxx
20xx年 月 日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
被申请人：_________________人民医院，地址：________________镇_______________路__________号，电话：_______________________________。法定代表人：_________________，职务：________________
申请鉴定事项：_________________
申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：
1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。
2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
康复科鉴定表 康复评定报告书篇
申请人 ：
性别：女
民族：汉
工作单位：
住址：
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
xx年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，xx年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《xxx执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
敬礼！
申请人：
日期：
