清风徐来两个普普通通的地勤人员,身系上百人生命的安危,他们却同时犯下了一个愚蠢到极点的错误。 当所有人都认为错误不会出现的时候, 它就偏偏发生了。 1994年6月6日,发生在西安上空的一起空难让死难者家属悲痛欲绝,也惊醒了陶醉在安全飞行几十年的中国民航......
忧伤的雨,细细地、闷闷地、无声地飘洒在空旷的田野上。 麦田里,稻田里,荒岭上,石滩处,几大段铝皮外翻、剑拔弩张的飞机高大残骸、数不清的飞机配件、遍地的残肢断臂和大量的遗物,没有规则地撒落在绿草葱葱的荒野中,受惊的鸟兽飞也似的逃离。 远处急匆匆赶来施救的乡民们跌跌撞撞地跑过来,面对着惨不忍睹的坠机现场,他们呆立了很久才缓过神来。 燃料味和血腥气弥漫在空气中,刺激着人们的鼻腔,让人心烦意乱。
鸣犊镇的爆炸声
1994年6月6日,中国民航史上将永远记下这个举世震惊的黑色日子!
一架由西安飞往广州的图-154型飞机在西安市长安县鸣犊镇坠毁,这是当天上午的情景,160个鲜活的生命在这个今天说起来仍然惊心动魄的空难中,灰飞烟灭,来不及和家人告别,撒手而去。 当天早上,久旱的古城西安下起一场小雨。 8时许,西北航空公司的几个年轻靓丽的空姐微笑着引导乘客登机,驾驶员也在做着紧张有序的起飞前准备。 不一会,机上146名中外乘客都已坐好。 乘客们有说有笑, 彼此寒暄着、谦让着。 还有一些乘客通过机窗向外张望,看着地面上忙忙碌碌的地勤人员。 等所有的乘客就绪后,机场发出了允许起飞的指令。
8点12分,这架飞往广州的图-154型飞机伴随着轰隆隆的马达轰鸣,掠着清凉的风雨从咸阳机场准备起飞了。 飞机开始慢慢滑行,一个有力的助跑,一个漂亮的拉起,飞机像一只天鹅缓缓升入云天。 看来,一次愉快的旅行就这样开始了。
3分钟后,飞机穿过古城西安上空向东南方飞去。 5分钟后飞机飞至西安东南方约30公里处的长安县鸣犊镇上空。 就在此刻,地面机场指挥中心忽然传来机长要求返航的信号。 指挥中心只听到机组人员在断断续续地说: “飞机拉不起来了···需要迫降飞机拉不起来了......"
大约两分钟后,信号彻底中断,塔楼里所有的人立刻紧张起来。 不久,就传来这架2303号班机,在鸣犊镇上空爆炸解体而坠毁的噩耗。
惨烈的坠机现场
大约8时20分左右,一位距飞机失事较近的鸣犊镇嘴头村村民,正从家里出来准备去农田干活。 他忽然看见一架硕大的飞机在头顶上空低飞盘旋了两三圈后,犹如一只断翼的大笨鸟,跌跌撞撞地在空中蹒跚。 不久,他便看见飞机尾部冒出一股白烟,接着便听到空中一声闷雷般的巨响,飞机断成数截在空中向四周飞散。 他大惊失色,一屁股跌坐在泥地里,半天说不出话来。
当时,附近不少村民都听到了这声巨响,他们呆立了一会之后,才向现场跑去,还有的人跑到村委会打电话向当地派出所报告。 当地公安部门火速派人赶到现场,不到一个小时,陕西省委、省政府、西安市委、市政府以及当地驻军、武警部队、公安干警和10多家医院的医护人员约三四千人陆续赶到现场,投入到救援工作中。
失事现场距鸣犊镇嘴头村西200米处,机头、机身、机尾、机翼分散成四段,散落在直径约两公里的村外农田或麦地、河滩上。 主要飞机残骸互相距离约半公里左右。
而据当时西安公安局的一位负责干警介绍,飞机残骸及遇难者尸体等残片散落范围,估计在直径达7公里的地面上。 在黄熟的麦地上、河滩上、稻田里、农民的鱼塘里,到处是遇难者遗体,场面惨不忍睹。
在机头附近的麦地里,一具女尸从高空飞下时将麦子扑倒约六七个平方米,遇难者上衣被风剥离,脑颅已完全破碎,脸部成一张软皮状摊在泥泞的麦地上,一只胳膊已不知飞到何处。 在距机身30米处的一个篮球场般大的鱼塘里,漂着两具遇难者的尸体,都没有了衣服。 鱼塘边散落着内衣碎片,一个装电脑的纸箱半浸在水中。 遇难者的尸体和飞机残片飞击水中,将池塘的鱼溅落岸边死去,此处空气中弥漫着浓浓的血腥味。
附近农民的稻田里一具女尸半截已埋没在泥中。 一机翼残骸散落在距机头西北近千米的产河滩上。 河道对面一具中年男尸一丝不挂浸在河边,现场清理人员为其拍照时翻转身子感觉和拖面袋一样。 他的双眼恐怖地望着灰蒙蒙的天空让人不寒而栗!
在机头西侧约1公里的地方,是机尾部。
这里是一个农民的水泥预制板厂。 而跌落在这里的遇难者尸相更惨。 几具男尸掉落在水泥预制板上,有的胸部大开裂,肝脏裸露;有的双腿分劈,令人不忍卒睹! 此时,天上仍下着小雨,天公似乎也被这悲惨的场面触动了,不停地流着哀伤的泪水!救援人员所处的现场,空气中仍弥漫着浓浓的汽油味,致使现场指挥中心不断用大喇叭喊着“严禁吸烟"的通告。
陆续赶到的大批武警部队、解放军和公安干警很快将现场封锁。 几十家医院的近千名医护人员,分头寻找遇难者,看有无幸存者。
遍寻整个坠机现场,但一无所获。
约10时30分左右,郑铁西安中心医院几位医护人员,在水泥预制板厂附近找到一位30岁左右的遇难者,他上身裸露,腕上手表仍在走动,并略有脉搏。 大家立即将他抬上担架,但刚送到十几米外的救护车上,前后不过10分钟,这唯一见到医护人员的幸存者,也永远闭上了极度惊恐的双眼。
不知何故,飞机残骸散落后没有着火,这使陆续赶来的消防干警也变成现场遗残清理者,而所有遇难者也似乎未遇火。
心急如焚的记者
事故发生后,西安市的几个当地记者紧急驾车前往坠机现场,当他们的车行驶到长安附近时,路上的军车、救护车、警车等各种车辆夹杂着各种警笛声,混为一体,一个接一个从他们车子的旁边风驰而过,但都驶向同一个方向......
当车子接近产河时,由于路上车子太多,堵塞了交通,无奈之下,几位记者只有扛着摄像机和照相机步行前进。
这时,一群天真无邪的村童从他们身边向前跑去,记者加快了前进的脚步,不多时,就远远望见飞机发动机机头栽在麦田里的影子,机翼大约也在1公里处的产河里。
当这几位记者走近出事现场时,从未见过的场面出现在他们眼前,他们不敢相信眼前的事实会是真的。 整个产河方圆1公里,麦地里、稻田里、鱼堂里、河边上,到处是洒落的飞机残骸碎片和各式各样一具具令人胆怯的尸体,年老的、年少的、男的、女的、少胳膊断腿的、几乎没有一具全尸,这种场面也许只有在电影上和战场里出现。
这几位报社的记者被这个血肉模糊的场景惊呆了,他们从一个警察手里借来一部手机,给报社口述了这条重大新闻。 然而,因为此次空难事关重大,最后是采用新华社通稿发布了新闻,这条口述新闻没有被发表。
来自新华社的报道说:
这天上午8时许,西北航空公司一架图-154型B-2610号飞机,还没飞出西安境内,就在2800多米的高空解体,坠毁。 这是一架苏联制造的飞机,机上共有146名乘客,连同机组人员,一共160人。
中午1时左右,记录飞机失事的黑匣子和机头上的录音机等均找到,被火速送往有关部门进行技术分析。 到当天晚上9时止,160具遇难者遗体全部找回,次日上午已分批送往有关殡仪馆。 据遗体清理者介绍,在160具尸体中,大多数遗体残伤严重。 在这次西安空难遇难的160人中,除西北民航14名机组人员外,遇难乘客146人,其中内地乘客133人,香港乘客3人,台湾乘客1人,外国乘客9人。 而内地乘客133人中,绝大多数为西安人。 其中有当地一家旅行社组织了13名当地游客,和导游共14人乘机欲去广州,转赴东南亚旅游不幸遇难。
数千名军、警、民、医护人员在泥泞的现场,搜寻和清理遗骸遗物。 西安空难很快就惊动了国务院,当时的副总理邹家华受国务院总理李鹏的指派,带领国务院办公厅、公安部、劳动部、卫生部和民航总局等有关部门负责人于当天下午匆匆赶到现场。 哀悼死者,慰问家属,调查事故原因。 相关的保险公司也在事故后第二天派员来到西北民航,向遇难人员表示哀悼,并磋商相关赔付事宜。
飘摆的飞机
根据黑匣子和录音机的记录,相关管理部门了解到,空难的过程大致是这样的:
8点整,机组在开车前后、滑行、起飞前均进行了检查单等标准程序。
8点13分,该航班从咸阳机场升空起飞。 滑跑中直到抬头速度V2,飞机均未报告异常。
8点14分,飞机离地24秒后,机体发生异常飘摆,幅度很大。 机组随即向地面报告飞机摆动并有异响。 通过驾驶舱语音记录明显听到机体发出“唿唿"的响声。
8点15分,机组用400公里/时速度保持爬升,争取高度。 此时机体左右摇摆,幅度增大。 机组向地面报告两个驾驶员都稳定不住姿态。
8点16分24秒,机组再次报告飞机难以控制,响声越来越大,摆幅瞬时达到20度。
8点16分58秒,机组报告飞机摆幅达到30度。
8点17分39秒,机长命令检查工作舵机,并进行应急检查单。
8点18分06秒,机组见两人均无力改出异常姿态,便接通了自动驾驶仪,试图让飞机自行改出。 5秒后发现摇摆持续增大,机组随即断开自动驾驶。
8点18分15秒,机组七嘴八舌地讨论是否断开舵机的问题。 有人主张多断开一个;有人认为不能断开舵机。
8点19分05秒,飞机自动偏离了爬升航路,开始向右作不规则的转弯。 机组慌乱,对话明显增多。 此时飞机已到达4717米高度,爬升十分缓慢。
8点20分02秒,机组一面请求地面给予帮助,一面忙于控制,但是没有人想起进行处理飘摆的检查单及改出程序。
8点20分32秒,塔台向机组通报有关技术人员及该公司领导达到塔台,并已经通知其他飞机紧急避让。
8点20分53秒,机长教员辛天才替换副驾驶杨民,与机长李刚强共同操纵。 但飞机摇摆持续加重,驾驶舱有倾斜角度过大警告响起,机组此时更加慌乱。
8点22分27秒,飞机出现自动抬头现象,仰角达到20度,速度瞬间降到380公里/时。 驾驶舱持续响起失速告警。
8点22分30秒,机组有人叫喊:失速啦!失速啦!
8点22分30秒,飞机突然向左滚转,接着进入大角度、高速度俯冲,侧倾角达到70度。
8点22分30秒,飞机在12秒中,从4717米疾速下降到2884米,平均每秒下降150米! 严重过载远远超过了飞机额定的承受能力,超速警告响彻驾驶舱。
8点22分42秒,驾驶舱语音记录传来“哐!哐!"两声机体断裂巨响,随即黑匣子停止记录。 飞机在2884米
高度上空中解体!失事地点距咸阳机场49公里。
双保险机组
现场勘查、尸体检验、安全检查结束后,公安部门首先排除了炸药爆炸和人为破坏的元素。 那么是不是机组人员出现了问题呢?通过审阅此次航班机组职员在当年度的体检报告,并发现没有什么问题。 机组职员均持有该机型牌照,并在有效期内,而且本次航班还配备了双机组,可以说是万无一失。 从这一点,排除了机组人员导致空难发生的原因。
经过检查通信导航雷达等设备,调查人员又排除了航行、气象、通信方面的原因。 另外,飞机不存在商务超载题目,装载均衡符合要求。
问题到底出在哪里呢?调查人员将注意力集中在飞机本身,展开了细致的查看。
先来看看飞机的自身情况和维修环境。 B2610号飞机是苏联古比雪夫飞机建设厂(现俄罗斯萨玛拉飞机建设厂)制造的图-154型飞机。 1986年11月出厂,总寿命划定规矩为30000小时,15000次升降,日历时限15年,该机自使用至空难前共飞行12134小时26分,6409次升降; 获得国籍挂号证、航空器适航证、 电台牌照。 这些数据表明,该飞机正处于"体质最佳” 的青壮年时期,不存在老化问题。
那么,飞机是否“带病出征"呢?
B2610号机曾于1992年9月17日自俄罗斯莫斯科400厂第一次大修出厂,截至空难时,完工按期维修事情B检(每100小时)19次,型维修(每300小时)4次,I型维持(每900小时)2次,型维持(每1800小时)1次。
大修后使用2859小时/1452次升降。 看来,飞机也不存在什么病症,可以说是健康的。
其他一些排查,因为涉及专业术语太多,我们就不一一介绍了。 总之,飞机自身也没有什么问题,维修情况也均正常,调查暂时进入了停滞状态。
两个插头惹的祸
根据现场调查,B-2610号飞机的残骸散落在西安市长安县鸣犊镇产河西岸,长约2000米,宽约1000米的周围内,飞机部件从西北向东南走向散布。
所有的部件都被搜集起来,并一一排查。
查到此刻,致命的因素终于露出了端倪。 在检查1号前摆设舱时调查人员觉察,II KA一31减震交流平台后头的倾斜阻尼插头(7)和航向阻尼插头(8)发生了错插情况。 在排除了所有的可能之后,调查人员找到了空难最为直接的罪魁祸首:两个插头。
原来,飞机出事前天,这架飞机返航后,地面维修人员开始更换减震交换平台。 令人遗憾的是,维修人员插错了两个插头,一个管“航向” 的插头和一个管“倾斜"的插头被插错了。 这就会导致当飞行员连接自动驾驶仪后,副翼会出现相反动作,使得飞机空中阻力异常增大,这就致使飞机机体发生强烈共振、飘摆,最终空中解体。
有过电脑DIY 经验的人都知道,现在电脑主板上的插口都是“防呆"的,也就是说,当你插错插头的时候,插头与插座的形状不匹配,是插不上去的。
现在这一经验已经在工业领域内广泛应用,“6·6西安空难"致命因素如果在今天出现,应该完全可以避免!
最要命的是,首次更换减震交换平台完成后,地面通电实验也没有查出这个错误。 也许是多年来的安全飞行让人的神经麻痹了,或者就是工作态度太松懈所致。
6月6日起飞前, 飞机按照惯例又检查了一次,在看似紧锣密鼓的检查过程中,所有的人都没发现这个定时炸弹。 大家都认为万无一失,都以为别人的工作是尽职尽责的,也就忽视了自己应负的职责。 就这样,带着错插故障的飞机按时起飞了,向着死亡一步步逼近。
失事后的黑匣子表明,这个简短的过程中,未能解决摇摆问题的副驾驶一度让位于正驾驶。 地面人员在飞机摇摆加大的过程中,也曾提示过飞行员断开某个舵机, 可惜,急躁、混乱中的飞行员没有执行这个操作。 而且机组人员明显过于紧张,反映出平时应急训练的不足。
为验证7和8插头错插恐怕孕育发作的恶果,民航部门用无误和错插插头两种环境分别举行了地面模仿考查,结果果然如空难的整个过程。 就是这两个小小的插头,酿成了一起严重的空难!一架飞机,160人的生命,就这样在2884米的高空魂归大地......
据说,当时呈送上级领导的调查报告将事故原因归结为三个。
首先,就是地面维修人员插错插头; 其次,是飞行员在飘摆应急处置中,缺乏训练;再次,这架俄制飞机没有采用国际通用的适航标准,飞机设计不当,容易发生错插现象,而且没有纠正插错的措施。
最后,调查组给出最终结论:
这是一起责任事故,直接原因是地面维修人员插错了两个插头,导致飞机稳定性变坏,失去控制,在空中解体。 既然是责任事故,就得追究有关人员的责任,调查组建议由检察机关和监察部门分别对负有直接责任者和其他有关责任人立案查处。
事后查明,直接责任人是两个,一个机械员一个放行。 机械员是直接动手的人,放行是负责检验的人。 也就是前一晚上的工作签了字的两个人都被判刑了。 一个被判7年,一个被判4年。
究其根源,最终仍是一个责任心的问题。 这是一个老生常谈的话题,但总是有人置之不理,直到酿成大祸!飞行无小事,尤其是民用航空,动辄几个亿十几个亿的飞机,和上百名旅客的安全,都要靠高度的责任心来维持! 飞行员的一个动作,空管的一句口令,机务的一次维护·····都是事关重大啊!
前事不忘,后事之师。 这次事件后,西北航空公司吸取教训,各方面加强了管理和培训,至今创造了不错的安全飞行记录。
